Get Adobe Flash player

ΒΗΧΑΣ ΧΡΟΝΙΟΣ ΚΑΙ ΔΥΣΙΑΤΟΣ©

                       Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης

alt 

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Φωνιατρικής και Φωνητικών τεχνών

Πρόεδρος της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας-Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου (2003-2005)

 

·Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20100, Τηλ. 27410266631, 6944280764, e-mail:  Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από κακόβουλη χρήση. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε την Javascript για να τη δείτε. Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από κακόβουλη χρήση. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε την Javascript για να τη δείτε.

www,gelis.gr, www.pharmagel.grwww.orlpedia.grwww.allergopedia.gr,www.gkelanto.gr

 

ΒΗΧΑΣ ΧΡΟΝΙΟΣ ΚΑΙ ΔΥΣΙΑΤΟΣ©

Ο βήχας είναι μια βίαιη  εκπνοή και αποτελεί ένα βασικό αντανακλαστικό μηχανισμό προστασίας του αεραγωγού και των πνευμόνων, ο οποίος  μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό κλινικό σημείο  και σύμπτωμα  μια πνευμονοπάθειας. Mε το βήχα απομακρύνονται οι εισπνεόμενες τοξικές ουσίες, οι ατμοσφαιρικοί ρύποι, τα εισπνεόμενα ξένα σώματα, τα εισπνεόμενα αλλεργιογόνα και οι υπερβολικές εκκρίσεις των βρόγχων.

Το 75% των καπνιστών βήχει, αφού ο καπνός περιέχει σωρεία ερεθιστικών και τοξικών ουσιών για τον αναπνευστικό βλεννογόνο.

 

Το αντανακλαστικό του Βήχα

Ο βήχας προκαλείται με το πολύπλοκο αντανακλαστικό του βήχα με τη συμμετοχή 5 ανατομικών στοιχείων: 1. Οι υποδοχείς του βήχα. 2. Προσαγωγές νευρικές ίνες. 3. Το κέντρο του βήχα στο εγκεφαλικό στέλεχος . Οι απαγωγές νευρικές ίνες . 5. Οι αναπνευστικούς μυς .

 

alt

 

Το αντανακλαστικό τόξο  του βήχα ξεκινάει από τις νευρικές απολήξεις (υποδοχείς του βήχα) που εντοπίζονται στις ρινικές κοιλότητες, τις παραρρίνιες κοιλότητες, το ρινοφάρυγγα, τον φάρυγγα, τον λάρυγγα, την τραχεία, τους βρόγχους, αλλά και στις , τους έξω ακουστικούς πόρους, τις τυμπανικές μεμβράνες το διάφραγμα, το περικάρδιο, τους υπεζωκότες, το στόμαχο.

Οι υποδοχείς του βήχα, όταν ερεθιστούν,  μεταβιβάζουν το βηχογόνο ερέθισμα στο κέντρο του βήχα στον προμήκη μυελό του εγκεφάλου με τη βοήθεια προσαγωγών αισθητικών νευρικών ινών του τριδύμου, γλωσσοφαρυγγικού και του άνω λαρυγγικού νεύρου (ο έσωτερικός κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου, που είναι κλάδος του πνευμονογαστρικού ή Χ εγκεφαλική συζυγία).

Ποικίλοι παράγοντες, όπως ερεθιστικά αέρια, οσμές, ξένα σώματα, ιοί, βακτηρίδια, αλλεργιογόνα, οξέα και άλλες ερεθιστικές ουσίες διεγείρουν τους υποδοχείς του βήχα, οι οποίοι στέλνουν, μέσω των προσαγωγών  νευρικών ινών σήματα προς τον εγκέφαλο (κέντρο του βήχα). 

 

Από το κέντρο του βήχα ξεκινούν απαγωγές κινητικές νευρικές ίνες των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων, του πνευμονογαστρικού, της φλοιονωτιαίας οδού και περιφερικών νεύρων, που καταλήγουν  στους εσωτερικούς και επικουρικούς αναπνευστικούς μυς, δημιουργώντας έτσι το αντανακλαστικό τόξο του βήχα.

 

Σε μια κρίση βήχα, η αυξημένη ροή και βίαιη έξοδος του αέρα  από τους πνεύμονες ξεκολλάει τα σωματίδια και τις εκκρίσεις που είναι κολλημένα στα τοιχώματα των βρόγχων. Παραδείγματος χάριν  σε περίπτωση εισπνοής κάποιου ξένου σώματος το σώμα αντιδρά με βίαιο βήχα. Ο βήχας αυτός ξεκινάει με μια βίαιη εκπνευστική προσπάθεια ενάντίον της επιγλωττίδας που κλείνει το στόμιο της γλωττίδας του λάρυγγα.

Αυτή η βίαιη εκπνευστική προσπάθεια αυξάνει την ενδοθωρακική και ενδοπνευμονική πίεση. Ξαφνικά, εξαιτίας της αύξησης αυτών των δύο πιέσεων  σηκώνεται η επιγλωττίδα, ανοίγει η σχισμή της γλωτίδας (που αποτελείται από τις δύο γνήσιες φωνητικές χορδές) και εξέρχεται βίαια ο αέρας.

alt

alt

Η βίαη έξοδος του αέρα από τους πνεύμονες προκαλεί αναστροφή του βλεννογόνου της μη χόνδρινης μοίρας της τραχείας, η οποία περιορίζει σημαντικά τον αυλό της και μετατρέποντάς την σε σχισμήΤο γεγονός αυτό μαζί με τις αυξημένες πιέσεις διευκολύνουν την απομάκρυνση του ξένου σώματος. Εχει υπολογιστεί ότι κατά το βίαιο βήχα η σχισμή που διαμορφώνεται από την αναστροφή του βλεννογόνου της τραχείας καταλαμβάνει το 16% της διαμέτρου του αυλού της τραχείας, πράγμα που προσδίδει μια ταχύτητα εξόδου του βίαια εκπνεόμενου αέρα της τάξεως των 500 μιλίων την ώρα ή το 85% της ταχύτητας του ήχου. Εξαιτίας της βιαιότητας του βήχα μπορεί να προκληθούν επιπλοκές που θα περιγραφούν παρακάτω.

 

Σε περίπτωση όμως που το βηχογόνο ερέθισμα εντοπίζεται στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, παράγεται μεν το αντανακλαστικό του βήχα, αλλά δεν υπάρχουν εκκρίσεις στους βρόγχους, οι οποίες αν υπήρχαν και απομακρυνόντουσαν θα ανακουφιζόταν ο ασθενής.

 

alt

Ταξινόμηση του βήχα

Ο βήχας είναι ένα συνηθισμένο και σημαντικό αναπνευστικό σύμπτωμα, το οποίο μπορεί να προκαλέσει σημαντικές επιπλοκές στους ασθενείς και να αποτελέσει διαγνωστική πρόκληση για τους γιατρούς. Η προσέγγιση του ασθενούς με βήχα απαιτεί πρώτα την ταξινόμηση του βήχα, βάσει της διαρκείας του, σε οξύ, υποξύ και χρόνιο βήχα.

 

Οξύς βήχας

Ο οξύς βήχας διαρκεί λιγότερο από 3 εβδομάδες και ο οποίος μπορεί να είναι ενδεικτικός μιας υποκείμενης καρδιοαναπνευστικής νόσου. Συνηθέστατα όμως οφείλεται σε μια αυτοπεριοριζόμενη ιογενή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού (π.χ. ένα κοινό κρυολόγημα), βρογχοπνευμονική λοίμωξη (π.χ. βρογχίτιδα, πνευμονία), κάπνισμα, εισπνοή τοξικών περιβαλλοντικών ρύπων.

 

Ύποξυς βήχας

Ο ύποξυς βήχας διαρκεί από 3-8 εβδομάδες και συνήθως οφείλεται σε μεταλοιμώδη αίτια. Μεταξύ των αιτίων του, που πρέπει να αποκλειστούν κατά τη διαφορική διάγνωση είναι η λοίμωξη από την    Bordetella pertussis (κοκκύτης).

 

alt
O μηχανισμός του εκούσιου και του ακούσιου βήχα

Χρόνιος βήχας

Ως χρόνιος βήχας χαρακτηρίζεται αυτός που επιμένει και διαρκεί περισσότερο από 2 εβδομάδες χωρίς να έχει αναγνωριστεί η αιτιολογία του. Η επιμονή του βήχα μπορεί να είναι το επακόλουθο του συνεχιζόμενου ερεθισμού των υποδοχέων του βήχα,  κάποιας ανατομικής περιοχής, από ποικίλα αίτια. Η αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα πρέπει να γίνεται έχοντας κατά νουν τις περιοχές που υπάρχουν υποδοχείς του βήχα και τις γνωστές αιτίες του χρόνιου βήχα. Τα συνηθέστερα αίτια χρόνιου βήχα  είναι : Υπεραντιδραστικότητα του βλεννογόνου της αναπνευστικής οδού (άσθμα), οπισθορρινικός κατάρρους, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, , καρκίνος του πνεύμονα, νόσος του λάρυγγα, λήψη αναστολέως της αγγειοτενσίνης (αντιυπερτασικό), πάθηση του αυτιού, ψυχογενή αίτια.

 

Ο χρόνιος βήχας διαρκεί περισσότερο από 2 εβδομάδες. Εφόσον ο ασθενής δεν είναι καπνιστής, δεν παίρνει κάποιον αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης για την υπέρτασή του και έχει φυσιολογικά ή σχεδόν φυσιολογικά ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα, ο χρόνιος βήχας οφείλεται συνηθέστατα στο σύνδρομο βήχα από το ανώτερο αναπνευστικό (upper airway cough syndrome) ή σύνδρομο οπισθορρινικού κατάρρου [post-nasal drip syndrome (PNDS)],  άσθμα, μη ασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μόνη της ή σε συνδυασμό με κάποιο από τα παραπάνω [1].

 

Ο χρόνιος βήχας που οφείλεται σε βηχογόνες εστίες του ανώτερου αναπνευστικού, συνήθως είναι επίμονος, επαναλαμβανόμενος πολλές φορές την ημέρα και τη νύχτα.. Άλλοτε ο βήχας δεν υπάρχει τη νύχτα και άλλοτε υπάρχει μόνο τη νύχτα, οπόταν ο ύπνος καθίσταται δυσχερής. Ο βήχας που ξεπερνάει τις δύο  εβδομάδες ονομάζεται χρόνιος. Αναφέρονται περιπτώσεις χρόνιου βήχα διάρκειας από ενός μηνός μέχρι και δεκαπέντε ετών, αποκλείοντας την περίπτωση ψυχογενούς βήχα [2].

 

O χρόνιος βήχας σχετίζεται συχνά με μια αυξημένη ανταπόκριση προς βηχογόνους παράγοντες, όπως η καψαϊκίνη, που χρησιμοποιείται ως δείκτης του αντανακλαστικού του βήχα. Μερικοί υποδοχείς του βήχα στους αεραγωγούς μεταβιβάζουν ή επηρεάζουν το βήχα μέσω ενεργοποίησης προσαγωγών νευρικών οδών του πνευμονογαστρικού, οι οποίες συγκλίνουν στα αναπνευστικά δίκτυα του εγκεφαλικού στελέχους και των υπερμυελικών κέντρων (supramedullary centres).

Ο πιθανός μηχανισμός, με τον οποίο ενισχύεται το αντανακλαστικό του βήχα στο χρόνιο βήχα είναι  οι  αλλαγές στην ενδογενή και συναπτική διεγερσιμότητα στο επίπεδο του νωτιαίου, του γαγγλιονικού και του εγκεφαλικού στελέχους [3].

 

alt

Παραγωγικός και μη παραγωγικός βήχας

 

Παραγωγικός χαρακτηρίζεται ο βήχας όταν  παράγεται φλέγμα, δηλαδή ο βήχας απομακρύνει τις ανώμαλα συσσωρευμένες εκκρί-σεις. Ο παραγωγικός βήχας επιτρέπει την απόχρεμψη.

 

Μη παραγωγικός βήχας είναι ο βήχας που μπορεί να προκληθεί από μηχανικά, χημικά, θερμικα και φλεγμονώδη ερεθίσματα. Ο μη παραγωγικός βήχας λέγεται και ξηρός βήχας (ξερόβηχας) και προκαλείται από τροποποίηση του βλεννοκροσσωτού επιθηλίου των κύριων αεραγωγών και ευαισθητοποίησης των υποδοχέων του βήχα.

 

Επιπλοκές του βήχα

 

Ο βήχας προκαλεί περισσότερο βήχα, οι παροξυσμοί του βήχα μπορεί να προκαλέσουν έμετο, ζάλη, συγκοπή, πλήρη εξάντληση, κάταγμα πλεράς, ρήξη μυός, συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων, πονοκέφαλο, μυαλγία των κοιλιακών μυών, απώλεια ούρων,  κακοποίηση των φωνητικών χορδών, διαταραχή του ύπνου, κατάθλιψη, ρήξη σπληνός, αιμορραγία κιρσών οισοφάγου, ένεση των επιπεφυκότων (κοκκίνισμα).

 

Διαγνωστικά χαρα-κτηριστικά του  βήχα ανάλογα με τον τύπο και το είδος της απόχρεμψης που παράγεται με το βήχα.

Ο οξύς βήχας μπορεί να οφείλεται σερ ιογενή ρινοφαρυγγίτιδα, ή λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα, εισπνοή αλλεργιογόνων ή ερεθιστικών ατμοσφαιρικών ρύπων.

 

Ο χρόνιος βήχας μπορεί να οφείλεται σε χρόνια βρογχίτιδα (βήχας με απόχρεμψη φλέγματος επί 3 μήνες για δύο συνεχόμενα έτη) βρογχεκτασία, φυματίωση, καρκίνωμα, άσθμα. Στον παραγωγικό βήχα υφίσταται κάποια φλεγμονώδης διαδικασία.

 

Στον ξηρό μη παραγωγικό βήχα υπάρχει κάποιο μηχανικό ή χημικό ερέθισμα ή υπερεευρεθιστότητα των υποδοχέων του βήχα σε συνήθη περιβαλλοντογενή ερεθίσματα.

 

Οι δύσοσμες αποχρέμψεις που αποβάλονται με το βήχα μπορεί να οφείλονται σε λοιμώδες απόστημα από αναερόβια μικρόβια, νεκρωτική πνευμονία. Η άφθονη αφρώδης απόχρεμψη που μοιάζει με σάλιο μπορεί να οφείλεται σε βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα. Η αφρώδης απόχρεμψη που περιέχει ερυθρωπά στίγματα μπορεί να οφείλεται σε πνευμονικό οίδημα.  Η αποχρέμψεις που έχουν απόχρωση σκουριάς είναι ενδεικτικές ύπαρξης πνευμονοκοκκικής πνευμονίας Η χρόνια, άφθονη πυώδης απόχρεμψη, με αιματηρές γραμμώσεις είναι ενδεικτικές βρογχεκτασίας

 

Χαρακτήρας του βήχα

Ο βήχας μπορεί να είναι οξύς, με διαπεραστικό ήχο (οφείλεται σε ερεθισμό μεγάλου βρόγχου ή της τραχείας), υλακώδης, δηλαγή μοιάζει με γαύγισμα σκύλου (νόσος του λάρυγγα), παροξυσμικός,  κοκκυτοειδής, νυκτερινός (συμφορητική κλαρδιακή ανεπάρκεια , άσθμα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση), βήχας που προκαλείται κατά τη διάρκεια των γευμάτων  (διαφραγματοκήλη, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση).

Βήχας που εκδηλώνεται την ημέρα, νυκτερινός βήχας και βήχας που υπάρχει όλο το εικοσιτετράωρο. 

 

Κλινική εξέταση ασθενούς με χρόνιο βήχα. Αξιολογείται ο τύπος και ο ρυθμός της αναπνοής, η χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών, Στην ακρόαση του θώρακα αξιολογούνται  οι ρόγχοι, ψυθιρίσματα, αμβλύτητα ήχων κατά την επίκτουση. Ελέγχεται η καθαρότητα των έξω ακουστικών πόρων και των τυμπάνων (απουσία ρύπων και τριχών), απουσία ρινίτιδας, ρινοφαρυγγίτιδας, ρινοκολπίτιδας, ρινικών πολυπόδων, οπισθορρινικού κατάρρου, στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων. Ψηλάφιση θυρεοειδούς και του τραχήλου.

 

Ακτινολογικός έλεγχος. Προσθιοπίσθια ακτινογραφία θώρακα, παραρρινίων, υπερηχογράφημα ιγμορείων και μετωπιαίων κόλπων, αξονική ή μαγνητική τομογραφία θώρακα.

 

Λειτουργικές πνευμονικές δοκιμασίες πνευμόνων (σπιρομετρία, μετρήσεις αναπνευστικών όγκων, δοκιμασίες πρόκλησης βρόγχων)

Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο

Θεραπεία του βήχα. Ο βήχας αντιμετωπίζεται ανάλογα με την αιτία που τον προκαλεί.

 

Διαφορική διάγνωση του χρόνιου βήχα

Κάθε επίμονος χρόνιος βήχας θα πρέπει   πρώτα  να ξεκαθαρίζεται ότι δεν οφείλεται σε συστηματική πάθηση του κατώτερου αναπνευστικού, όπως οι κακοήθειες των βρόγχων και των πνευμόνων, οι ειδικές λοιμώξεις, όπως η φυματίωση, οι αυτοάνοσες νόσοι, το άσθμα  ή επίμονη υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ιδίως στα παιδιά.. Το 41% του χρόνιου βήχα των ενηλίκων οφείλεται σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση [4]

 

Επίσης είναι  σημαντικό να αποκλειστεί η παρουσία, ιδίως στα παιδιά, βρογχίτιδας, ηωσινοφιλικής βρογχίτιδας,  μεταιικού βήχα και   η εισρόφηση κάποιου ξένου σώματος [5]. Στους ενήλικες κατά τη λήψη του ιστορικού ερευνάται αν παίρνουν κάποιον αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης για την αντιμετώπιση της υπέρτασής τους, αν πάσχουν από χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, πνευμονική ίνωση και βρογχεκτασία [6].

 

Χρόνιος βήχας και επίπεδα του οξειδίου του αζώτου

Οι μετρήσεις του εκπνεόμενου οξειδίου του αζώτου γίνονται και αναπαράγονται εύκολα με φθηνό τρόπο. Οι μετρήσεις του οξειδίου του αζώτου μπορούν να απλοποιήσουν την αξιολόγηση του χρόνιου βήχα, παρέχοντας πληροφορίες, που αφορούν την κατάσταση φλεγμονής του αεραγωγού. Αν βρεθούν αυξημένα τα επίπεδα του εκπνεόμενου οξειδίου του αζώτου, αυτό μπορεί να αντανακλά μια ηωσινοφιλική φλεγμονή των περιφερικών αεραγωγών και  ο βήχας θα ανταποκριθεί ευνοϊκά προς εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή [7]. 

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον περιορισμό των εμπειρικών δοκιμασιών ανίχνευσης της ποικιλίας άσθματος με βήχα (cough-variant asthma) ή της ηωσινοφιλικής βρογχίτιδας και άλλες αιτίες μη παραγωγικού βήχα [8].Η δημιουργία  NO, που είναι προφλεγμονώδης ουσία στα επιθηλιακά κύτταρα των βρόγχων, αυξάνεται από τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειτενσίνης (ΑΜΕΑ). Η συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου ελαττώνει επιτυχώς το βήχα που προκαλείται κάποιου αντιυπερτασικού ΑΜΕΑ. Το αντιβηχικό αποτέλεσμα του σιδήρου σχετίζεται με την ελάττωση της δημιουργίας ΝΟ, που σχετίζεται με την αναστολή της δράσης της συνθάσης του ΝΟ στα βρογχικά επιθηλιακά κύτταρα [66].

 

Αξιολόγηση του χρόνιου βήχα στα παιδιά.

Ο χρόνιος βήχας είναι συχνότατο πρόβλημα και στα παιδιά. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του American College of Chest Physicians (ACCP) του 2006, ο Asilsoy S, και οι συνεργάτες του μελέτησαν 108 παιδιά ηλικίας μεταξύ των 6 και 14 ετών που είχαν βήχα διαρκείας μεγαλύτερης των 4 εβδομάδων. Οι ασθενείς επανεκτιμήθηκαν κατά τη διάρκεια της δεύτερης και τέταρτης εβδομάδας και μέχρι τη διακοπή του βήχα ή της θεραπεία του. Στο 25% των ασθενών τέθηκε η διάγνωση του άσθματος και του συνδρόμου που είχε συμπτώματα, όπως το  άσθμα. Στο 23.4% τέθηκε η διάγνωση της παρατεταμένης βρογχίτιδας, στο  20.3% τέθηκε η διάγνωση του συνδρόμου βήχα από την ανώτερη αεροφόρα οδό [upper airway cough syndrome (UACS)] και στο 4.6% διαγνώστηκε βήχας από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Το άσθμα, το ασθματοειδές σύνδρομο, η παρατεταμένη βρογχίτιδα και ο βήχας από την ανώτερη αεροφόρα οδό ανιχνεύθηκαν κατά σειράν συχνότητας ως αιτία χρόνιου βήχα στα παιδιά [9].

 

Αιτίες χρόνιου επίμονου βήχα ωτορινολαρυγγολογικής αιτιολογίας

Σημαντικός αριθμός ασθενών με επίμονο χρόνιο βήχα, αφού έχουν ερευνηθεί από πνευμονολόγο, γαστρεντερολόγο ή γιατρό άλλης ειδικότητας καταφεύγουν τελικά στον ωτορινολαρυγγολόγο, ως τελική τους ελπίδα, αφού μέχρι εκείνη τη στιγμή δεν βρέθηκε το αίτιο το βήχα τους. Ο ωτορινολαρυγγολόγος μετά από λήψη λεπτομερούς ιστορικού, πλήρη ενδοσκοπικό έλεγχο των ρινικών θαλαμών, του ρινοφάρυγγα, του φάρυγγα και του λάρυγγα αναζητά τα ωτορρινολαρυγγολογικά αίτια του βήχα, τα οποία στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι ορατά.

 

Πριν καταλήξει ο ωτορρινολαρυγγολόγος στη διάγνωση ιδιοπαθής βήχας ή βήχας αγνώστου αιτιολογίας θα πρέπει να κατανοήσει το μηχανισμό πρόκλησης του παθολογικού αντανακλαστικού τόξου του ασθενούς, που του δημιουργεί το βήχα. Δεν χαρακτηρίζεται ένας βήχας ως ιδιοπαθής ή ψυχογενής, αν δεν γίνει λεπτομερής ενδοσκοπικός έλεγχος των ρινικών κοιλοτήτων, του ρινοφάρυγγα και του λάρυγγα με ευθύ και εύκαμπτο ενδοσκόπιο.

 

Η μαγνητική τομογραφία του σπλαγχνικού κρανίου και του τραχήλου είναι ασφαλέστερη ακτινολογικά από την αξονική τομογραφία και πρέπει να γίνεται. Εκτός από τις γενικές εξετάσεις αίματος ο ωτορινολαρυγγολόγος οφείλει να ελέγχει τα επίπεδα του σιδήρου και της βιταμίνης Β12. Σε πολλούς ασθενείς με χρόνιο βήχα υπάρχει από μικρή έως μεγάλη σιδηροπενία ή σε άλλους ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 [10].

 

Ο ωτορινολαρυγγολόγος εκτελεί τις ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού ή τις εργαστηριακές εξετάσεις ανίχνευσης αλλεργιογόνων (RAST) για τον αποκλεισμό της αλλεργίας και εκτελεί πάντοτε τη δοκιμασία ανίχνευσης ρινοφαρυγγίτιδας με την επάλειψη του ρινοφάρυγγα με υδατικό διάλυμα χλωριούχου ψευδαργύρου 1% [11]. Αμέσως μετά την επάλειψη, αν υπάρχει χρονία ρινοφαρυγγίτιδα ο ασθενής παραπονείται για έντονο πόνο, που πολλές φορές αντανακλά μέχρι τα αυτιά. Ο ωτορρινολαρυγγολόγος αναζητεί επίσης τις παρακάτω καταστάσεις που προκαλούν χρόνιο βήχα.

 

Χρόνιος βήχας από την ανώτερη αεροφόρα οδό [upper airway cough syndrome (UACS)] ή συνδρομο χρόνιου βήχα από  οπισθορρινικό κατάρρου

Οπισθορρινικός κατάρρους είναι η προς το ρινοφάρυγγα ροή εκκρίσεων, που μπορεί να είναι συνεχής ή διαλείπουσα. Οι εκκρίσεις μπορεί να είναι υδαρείς, βλεννώδεις, βλεννοπυώδεις και πυώδεις. Η ποιότητα και ποσότητα των οπισθορρινικών εκκρίσεων εξαρτάται από την πηγή παραγωγή τους, π.χ. ρινικές κοιλότητες (ιογενής ρινίτιδα, αλλεργική ρινίτιδα κλπ.), παραρρίνιες κοιλότητες (χρόνια ρινοκολπίτιδα), ρινοφάρυγγας (χρονία ρινοφαρυγγίτιδα),.

 

Οι οπισθορρινικές εκκρίσεις συνήθως γίνονται αντιληπτές, αν παράγονται σε μεγάλες ποσότητες,  Όμως αρκετές φορές οι ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται τη ροή των εκκρίσεων προς τα πίσω. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να παρατηρηθεί κολλημένη παχύρρευστη βλεννοπυώδης έκκριση στο οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα και του ρινοφάρυγγα, που αποτελεί ένδειξη οξείας ή χρόνιας ρινοκολπίτιδας. Η πυκνότητα των οπισθορρινικών εκκρίσεων ποικίλει και εξαρτάται από τη φάση, στην οποία βρίσκεται η λοίμωξη. Ιδιαίτερη προσοχή δίδεται σε ασθενείς, που έχουν υποστεί αμυγδαλεκτομή, οι οποίοι πάσχουν από συχνές και υποτροπιάζουσες ρινοφαρυγγίτιδες, που συνοδεύονται από οπισθορρινικό κατάρρου, μόνιμη ενόχληση στο ρινοφάρυγγα και χρόνιο βήχα.

 

Το σύνδρομο του οπισθορρινικού κατάρρου [Post Nasal Drip Syndrome (PNDS)] περιγράφηκε το δέκατο ένατο αιώνα στο Ηνωμένο Βασίλειο και ήταν επίσης πολύ γνωστό στις ΗΠΑ και ως ΄΄Αμερικανικός κατάρρους΄΄. Οι Αμερικανοί υιοθέτησαν το σύνδρομο του οπισθορρινικού κατάρρου  ως την συνηθέστερη αιτία χρόνιου βήχα. Η σχέση μεταξύ του PNDS και του χρόνιου βήχα  δεν έγινε αποδεκτή από τους Άγγλους γιατρούς, που προτίμησαν να χρησιμοποιούν τον όρο ΄΄ρινοκολπίτιδα΄΄ παρά  PNDS, αφού ο οπισθορρινικός κατάρρους αποτελεί σημείο λοίμωξης κάποιου παραρρίνιου κόλπου και του ρινικού βλεννογόνου. Στις ΗΠΑ η διάγνωση PNDS  συνδέθηκε με την ανταπόκριση των ασθενών στη χορήγηση ηρεμιστικών αντιισταμινικών και αποσυμφορητικού. Στην Αγγλία όμως οι γιατροί αμφέβαλαν, αν αυτή ήταν μια ειδική θεραπεία και δεν την αποδέχτηκαν  ως διαγνωστική για το PNDS.

 

Το 2006 το American College of Chest Physicians αντικατέστησε τον όρο PNDS  με σύνδρομο βήχα από τον ανώτερο αεραγωγό (upper airway cough syndrome), ενώ μερικοί Άγγλοι ωτορινολαρυγγολόγοι πρότειναν την αντικατάσταση του  PNDS με τον όρο ρινοκολπίτιδα. Σήμερα το PNDS αντικαθίσταται με πιο γενικές περιγραφές  της νόσου του ανώτερου αεραγωγού, ενώ αρκετοί αμφισβητούν  μια αιτιολογική σύνδεση μεταξύ του χρόνιου βήχα και του PNDS .

 

Το PNDS μπορεί να προκληθεί από έναν υπερεκκριτικό φαινότυπο βλέννας, που αναπτύσσεται  μετά από χρόνια έκθεση του αναπνευστικού βλεννογόνου προς μικρά σωματίδια, αλλεργιογόνα, ερρεθιστικές ουσίες και άλλα παθογόνα [12].

 

Συμπτωματολογία του οπισθορρινικού κατάρρου

Τα συμπτώματα και σημεία του συνδρόμου του χρόνιου οπισθορρινικού κατάρρου είναι μη ειδικά. Σε μια οξεία ιογενή ρινίτιδα συνήθως κατέρχονται στον ρινοφάρυγγα πυκνές βλέννες, που γίνονται αντιληπτές από τους ενήλικες τουλάχιστον ασθενείς. Η δημιουργία επώδυνης ιογενούς ρινοφαρυγγίτιδας συνοδεύεται και από πυκνόρευστο οπισθορρινικό κατάρρου βλέννας. Σ’ αυτές τις καταστάσεις σταδιακά οι πυκνόρευστες βλέννες μεταπίπτουν σε βλεννοπυώδεις εκκρίσεις, που συνήθως υποχωρούν και χωρίς θεραπεία μέσα σε 10-15 ημέρες.

 

Αν η καταστάσεις αυτές οδηγήσουν σε ρινοκολπίτιδα, οι οπισθορρινικές βλεννοπυώδεις εκκρίσεις συνεχίζονται για μακρό χρονικό διάστημα και μεταξύ των λοιπών συμπτωμάτων της χρονίας ρινοκολπίτιδας μπορεί να περιλαμβάνεται και ο χρόνιος βήχας. Βήχας όμως δεν παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα και το θέμα αυτό βρίσκεται υπό διερεύνηση. Στους ασθενείς που βήχουν και έχουν χρονία ρινοκολπίτιδα, πιθανόν τα σημεία που εντοπίζονται στο ανώτερο αναπνευστικό να ευαισθητοποιούνται ευκολότερα.

 

Γιαυτό η  οριστική διάγνωση του βήχα από οπισθορρινικό κατάρρου  δεν μπορεί να τεθεί μόνον από τη λήψη του ιατρικού ιστορικού και την κλινική εξέταση. Από την άλλη πλευρά, η απουσία οποιουδήποτε από τα συνηθισμένα κλινικά ευρήματα του οπισθορρινικού κατάρρου δεν αποκλείει την ύπαρξή του, αφού χορηγώντας ή εφαρμόζοντας θεραπεία κατά του οπισθορρινικού κατάρρου υποχωρεί ο βήχας [13].

 

Βήχας από οπισθορρινικό κατάρρου και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

 

O οπισθορρινικός κατάρρους και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να συνυπάρχουν και  έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση χρόνιου βήχα. Η άμεση λαρυγγοσκόπηση συχνά μπορεί να επιδείξει την ύπαρξη μιας λαρυγγίτιδας ή την παρουσία οιδήματος μεταξύ των δύο αρυταινοειδών χόνδρων, που αποδίδεται στη λαρυγγοφαρυγγική  παλινδρόμηση. Αν και το σύνδρομο του οπισθορρινικού  κατάρρου θεωρείται ως η κυριότερη αιτία χρόνιου βήχα από το ανώτερο αναπνευστικό , εν τούτοις αποδείξεις της ύπαρξής του είναι δύσκολο να έλθουν σε φως πάντοτε μόνο με την κλινική εξέταση.

 

Επι πλέον, η πλειονότητα των ασθενών με οπισθορρινικό κατάρρου που εξετάζονται από τους ωτορινολαρυγγολόγους δεν παραπονούνται για βήχα. Όμως οι ενδείξεις που υπάρχουν δηλώνουν ότι υπάρχει σύνδεση μεταξύ του οπισθορρινικού κατάρρου και του βήχα. Έχει ενοχοποιηθεί η παρουσία χρονίας ρινοφαρυγγίτιδας ως αιτιολογικός παράγοντας του χρόνιου βήχα, αφού οι υποδοχείς του βήχα ερεθίζονται από τις οπισθορρινικές εκκρίσεις λόγω χρονιότητας της φλεγμονής και του επίμονου μικρού βαθμού οπισθορρινικού κατάρρου, ο οποίος γιαυτό το λόγο δεν είναι αντικειμενικά αντιληπτός από τον εξεταστή [14].

 

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλες καταστάσεις είναι μια από τις συνηθέστερες αιτίες χρόνιου βήχα, σε ασθενείς με φυσιολογικά ακτινογραφικά ευρήματα στο θώρακα. Πιθανότατα η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση   προκαλεί βήχα διεγείροντας ένα οισοφαγο-βρογχικό αντανακλαστικό. Όταν προκαλείται βήχας από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση , μπορεί να μην υπάρχουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα για το 75% του χρόνου του ασθενούς.

 

Παρά το γεγονός ότι η εικοσιτετράωρη οισοφαγική καταμέτρηση του οισοφαγικού pH είναι η πιό  ευαίσθητη και ειδική δοκιμασία, που συνδέει τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση  με τον βήχα σε μια σχέση αιτίου-αποτελέσματος, εν τούτοις κι αυτή έχει τους περιορισμούς της. Επιπλέον, δεν υπάρχει γενική συμφωνία για τον τρόπο της καλύτερης ερμηνείας της δοκιμασίας, ενώ η δοκιμασία αυτή αδυνατεί να ανιχνεύσει περιστατικά αναγωγής μη όξινης παλινδρόμησης. Γιαυτό το λόγο, όταν οι ασθενείς δίδουν κλινική εντύπωση, ότι πιθανότατα αιτία του βήχα είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να τους χορηγηθεί εμπειρικά αντιπαλινδρομική φαρμακευτική αγωγή.

 

Πράγματι, μερικοί ασθενείς βελτιώνονται με ελάχιστη φαρμακευτική αγωγή, ενώ άλλοι χρειάζονται εντατικότερα θεραπευτικά σχήματα. Σε περίπτωση αποτυχίας της εμπειρικής αντιπαλινδρομικής αγωγής, δεν μπορεί να αποκλειστεί  η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση  ως αιτία του χρόνιου βήχα. Σ’ αυτή την περίπτωση απαιτείται αντικειμενικός έλεγχος του ασθενούς ή με οισοφαγοσκόπηση-γαστροσκόπηση ή με εύκαμπτη ρινο-φάρυγγο-οισοφάγο-γαστροσκόπηση με τη βοήθεια του εύκαμπτου ρινο-φαρυγγο-οισοφαγο-γαστροσκόπιου, διότι η εμπειρική αντιπαλινδρομική θεραπεία να μην ήταν δεόντως επαρκής ή να είχε αποτύχει. Η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να αποβεί αποτελεσματική, όταν αποτύχει η εντατική φαρμακοθεραπεία σε επιλεγμένους ασθενείς, που έχουν υποστεί εκτεταμένη αντικειμενική αξιολόγηση της γαστροισοφαγικής παλινδρόμησης [15].

 

Η λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση δεν αποτελεί ξεχωριστό σύνδρομο πρόκληασης χρόνιου βήχα, αλλά αποτελεί μέρος των ποικίλων εκδηλώσεων της παλινδρομικής νόσου [16]Παρά τούτο, η παρουσία λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης, που επιτρέπει να φθάνουν οι γαστρικές εκκρίσεις στο ρινοφάρυγγα συντηρούν τη φλεγμονή στο ρινοφάρυγγα, ερεθίζοντας χρονίως τους υποδοχείς του βήχα που βρίσκονται στο ρινοφάρυγγα [11].

 

Αν και μερικοί αμφισβητούν ότι ένας επίμονος, ξηρός, υλακώδης βήχας που επιμένει επί πολλές ημέρες ή μήνες μπορεί να μην οφείλεται σε οπισθορρινικό κατάρρου, εν τούτοις, ο  οπισθορρινικός κατάρρους, που μπορεί να οφείλεται σε ποικίλες καταστάσεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, μπορεί, είτε μόνος του, είτε σε συνδυασμό  με άλλες παθολογικές καταστάσεις να αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία  χρόνιου βήχα [17]

 

Χρόνιος βήχας από το συνδυασμό παρουσίας οπισθορρινικού κατάρρου και  γαστροισοφαγικής παλινδρόμησης και άσθματος

Σε έρευνα του Palombini BC, και των συνεργατών (1999) βρέθηκε ότι το άσθμα, ο οπισθορρινικός κατάρρους και η γαστροποισοφαγικής παλινδρόμησης μόνα τους ή σε συνδυασμό  ήταν οι αιτίες του 93.6% των περιπτώσεων χρόνιου βήχα [18].

 

Χρόνιος βήχας από ρινίτιδες

Ο χρόνιος βήχας που προκαλείται από οπισθορρινικό κατάρρου μπορεί να οφείλεται σε αλλεργική ιογνή ή αλλεργική ρινίτιδα, ολοετήσια μη αλλεργική ρινίτιδα, μεταλοιμώδη ρινίτιδα, βακτηριδιακή ρινοκολπίτιδα, αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα, ρινίτιδα λόγω ανατομικών ανωμαλιών της μύτης, ρινίτιδα από φυσικούς και χημικούς ερεθισμούς, επαγγελματική ρινίτιδα, φαρμακευτική ρινίτιδα και ρινίτιδα των εγκύων [19]

 

Το σύνδρομο του βήχα από το ανώτερο αναπνευστικό συχνά συνυπάρχει με άλλες νόσους που οδηγούν στην παραγωγή του βήχα. Παρά  τούτο  αυτές οι ταυτόχρονες νοσολογικές καταστάσεις δεν είναι πάντοτε σχετικές με το βήχα, πράγμα που περιπλέκει τη διάγνωση της αιτίας του χρόνιου βήχα. Το σύνδρομο του βήχα από τον ανώτερο αεραγωγό με λανθάνουσα ηωσινοφιλική βρογχίτιδα αποτελεί μια μοναδική κατάσταση, που πρέπει να αναγνωρίζεται για να αποφεύγεται η η μη απαραίτητη χρήση των κορτικοστεροειδών [20]

 

Η επιμονή του βήχα χωρίς εμφανή αιτία μπορεί να είναι πολυπαραγοντική. Ο όρος καθ’έξιν βήχας για να τεθεί ως διάγνωση πρέπει να αποκλειστούν παθολογικά αίτια. Ο καθ’έξιν βήχας μπορεί να εκδηλωθεί σε παιδιά και ενηλίκους,  είναι υλακώδης και παρεμποδίζει τις καθημερινές δραστηριότητες του πάσχοντος, π.χ. απουσίες από το σχολείο [21]

 

Μεταλοιμώδης επίμονος χρόνιος βήχας

Οι ασθενείς που παραπονούνται για επίμονο βήχα διαρκείας >3 εβδομάδων μετά την αποδρομή μιας λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού μπορεί να πάσχουν από μεταλοιμώδη βήχα. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να θεωρούνται ότι πάσχουν από ύποξυ βήχα, διότι η κατάστασή τους διαρκεί περισσότερο από 8 εβδομάδες. Τα ακτινογραφικά ευρήματα του θώρακα είναι φυσιολογικά κι έτσι αποκλείεται η πνευμονία και τελικά ο βήχας λύεται μόνος του μετά από παρέυση πολλών ημερών ή μηνών ή και ετών[22]. Η ακριβής διάγνωση του βήχα  συμβάλλει στην αποτελεσματική θεραπεία του [23].

Ο μεταλοιμώδης επίμονος χρόνιος βήχας έχει αποδοθεί σε νευροπάθεια του πνευμονογαστρικού νεύρου. Με τον όρο νευροπάθεια του πνευμονογαστρικού περιγράφεται η κατάσταση που ακολουθεί μετά από μια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, η οποία αντιπροσωπεύει μια βλάβη σε διάφορους κλάδους του πνευμονογαστρικού νεύρου. Οι ασθενείς με αυτή την κατάσταση  μπορεί να εκδηλώσουν ρεγχάζουσα δυσφωνία [breathydysphonia], φωνητική κόπωση, φώνηση με προσπάθεια,οδυνοφωνία,  επίμονο βήχα, που γίνεται χρόνιος και δυσίατος, φαρυγγικό κόμβο, και ή δυσφαγία που διαρκούν επί μακρόν μετά την υποχώρηση της λοίμωξης, Αυτά τα συμπτώματα και κλινικά ευρήματα σ’αυτή την κατάσταση ταιριάζουν με την υπόθεση ότι η ιογενής λοίμωξη  προκαλεί ή πυροδοτεί τη δυσλειτουργία του πνευμονογαστρικού.

Η μεταιική νευροπάθεια του πνευμονογαστρικού  φαίνεται να έχει ομοιότητες  και με άλλες μεταιικές νευροπάθειες, όπως η νευραλγία του γλωσσοφαρυγγικού, η παράλυση του προσωπικού [Bell'spalsy]. Μια λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος μπορεί να πυροδοτήσει  ή να προκαλέσει μια πάρεση φωνητικής χορδής, μια λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση, έναν νευροπαθητικό πόνο ή έναν χρόνιο δυσίατο βήχα [69]. 

Ο μεεταλοιμώδης χρόνιος δυσίατος βήχας για τη θεραπεία του οποίου ο ασθενής περιφέρεται από  γιατρό σε γιατρό ή έχει δοκιμάσει όλα τα αντιβηχικά φάρμακα, χωρίς να βρίσκει θεραπεία, έχει σοβαρές ψυχολογικές επιπτώσεις στη ζωή του πάσχοντος, αλλά και των συγγενών του.

Ένα χρόνιος επίμονος βήχας, επί απουσίας λοίμωξης ή χρήσης καπνού πρέπει να αποκλείεται ότι μπορεί να προκαλείται από τη λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση, το άσθμα, αλλεργία του ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού, μια χρόνια ρινοκολπίτιδα, βρογχίτιδα και τη λήψη φαρμάκων, όπς οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης.

 Έχει αποδειχτεί από τον γράφοντα και άλλους ερευνητές ότι οι πάσχοντες από μεταλοιμώδη χρόνιο δυσίατο βήχα ότι πάσχουν από χρονία ρινοφαρυγγίτιδα , είναι υποβιταμινικοί D3  και έχουν χαμηλά ή ελλειπή επίπεδα σιδήρου. 

Στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκαν για την αντιμετώπιση αυτού του χρόνιου βήχα μη εμφανους αιτιολογίας  ή όπου υπήρχε υποψία μιάς μεταιικής νευροπάθειας του πνευμονογαστρικού,  αντικαταθλιπτικά, όπως η αμιτριπτιλίνη ή ισχυρά ναρκωτικά  αντιβηχικά, όπως κωδείνη,  με περιορισμένα αποτελέσματα και τους γνωστούς κινδύνους από τη μακροχρόνια χρήση τους. [70]

Η θεραπεία αυτού του τύπου  βήχα περιγράφεται παρακάτω

 

Επίμονος χρόνιος βήχας από ρινοκολπίτιδα

Μια οξεία ή χρονία ρινοκολπίτιδα συνήθως συνοδεύεται από οπισορρινικό κατάρρου. Οι παραγόμενες από τη φλεγμονή εκκρίσεις ερεθίζουν τους νευρικούς υποδοχείς του βήχα που υπάρχουν στο βλεννογόνο των παραρρίνιων κόλπων, των στομίων εξόδου τους, τις ρινικές θαλάμες, το ρινοφάρυγγα, φάρυγγα και λάρυγγα. Οι ρινίτιδες και η ρινοκολπίτιδα, που μπορεί συχνά να συνυπάρχουν με άσθμα και  γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αποτελούν συνηθισμένες αιτίες χρόνιου βήχα σε ασθενείς με φυσιολογική ακτινογραφία του θώρακα.

 

Δεδομένου ότι οι σχέσεις μεταξύ της ρινοκολπίτιδας και του βήχα είναι ανεπαρκώς κατανοητές ο Tatar M και οι συνεργάτες του (2009) ερεύνησαν  την τροποποίηση του αντανακλαστικού του βήχα με την εφαρμογή ρινικών ερεθισμάτων. Επέδειξαν ότι το αντανακλαστικό του βήχα ευαισθητοποιείται με την ενδορρινική χορήγηση ενεργοποιητών των αισθητικών νευρικών απολήξεων, τόσο στα ζώα, όσο  και στους ανθρώπους.

 

Το αντανακλαστικό του βήχα ενεργοποιείται  και με την αλλεργική φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου του ινδικού χοιριδίου, αλλά και του ανθρώπου. Στα άτομα με αλλεργική ρινίτιδα, η ευαισθητοποίηση τους προς το βήχα, αυξάνει κατά την αλλεργιογόνο εποχή. Οι παραπάνω ερευνητές κατέληξαν ότι το αντανακλαστικό του βήχα μπορεί να ευαισθητοποιηθεί από τη μύτη. Σύμφωνα με τα στοιχεία που περιήλθαν  στα χέρια τους αυτή η ευαισθητοποίηση  μεταβιβάζεται με αισθητικά νεύρα του ρινικού βλεννογόνου και  και διατύπωσαν την υπόθεση ότι  η ρινοκολπίτιδα προκαλώντας ευαισθητοποίηση του αντανακλαστικού του βήχα συμβάλλει στη χρονιότητα του βήχα.

 

Αν η ρινοκολπίτιδα  συνδυαστεί  με περβαλλοντογενείς ή ενδογενείς πυροδοτήσεις του βήχα, τότε προκαλείται επιδείνωση του βήχα. Οι πιθανές ενδογενείς πυροδοτήσεις του βήχα μπορεί να σχετίζονται με ρινοκολπίτιδα (οπισθορρινικός κατάρρους, εισπνοή ρινικών εκκρίσεων) ή με κάποια δευτεροπαθή  συνυπάρχουσα νόσο, όπως το άσθμα ή η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση [24]. Σε ασθενείς με χρόνιο βήχα και οπισθορρινικό κατάρρου που αποδόθηκε σε ρινοκολπίτιδα  και ο οποίος αξιολογήθηκε με κατάλληλο ερωτηματολόγιο, ενδοσκοπικό έλεγχο της μύτης και αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας και αντιμετωπίστηκαν με ενδορρινικές σταγόνες προπιονικής φλουτικασόνης (fluticasone propionate), ενδορρινικούς ψεκασμούς βρωμιούχου ιπρατροπίου και τη χορήγηση του αντιισταμινικού αζελαστίνης έδειξαν βελτίωση του βήχα, αλλά όχι του οπισθορρινικού κατάρρου. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις ο βήχας μπορεί σύντομα να επανέλθει [25].

 

Επίμονος χρόνιος βήχας από αλλεργική ρινίτιδα

Οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να βήχουν επίμονα, όσο χρονικό διάστημα είναι εκτεθειμένοι στα ένοχα γιαυτούς αλλεργιογόνα. Οι περισσότεροι από τους ασθματικούς ασθενείς πάσχουν από ρινίτιδα, ενώ το 40% των ασθενών με ρινίτιδα έχουν και άσθμα. Οι ασθματικοί και οι ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι επιρρεπείς να αναπτύξουν χρονία ρινοκολπίτιδα.

 

Η διέγερση του ρινικού βλεννογόνου μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο μέσω του ρινοβρογχικού αντανακλαστικού και των χημικών μεσολαβητών της φλεγμονής , που προερχόμενοι από τη μύτη μπορούν να εισπνευστούν και να πυροδοτήσουν βρογχική φλεγμονή [26]. Συνεπώς στους ασθενείς με χρόνια αλλεργική ρινίτιδα και επίμονο χρόνιο βήχα πρέπει να γίνεται προσεκτικός έλεγχος των παραρρινίων κόλπων και πνευμονολογικός έλεγχος. Οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να πάσχουν ταυτόχρονα και από κάποια κολπίτιδα (ρινοκολπίτιδα), οπόταν συντηρείται ο οπισθορρινικός κατάρρους και ο χρόνιος βήχας [27].

 

Παρά τη γνωστή σχέση μεταξύ της ανώτερης και της κατώτερης αναπνευστικής οδού, όσον αφορά την παθογένεση της αλλεργικής ρινίτιδας και του άσθματος, της οποίας η έρευνα συνεχίζεται, εν τούτοις λίγα είναι γνωστά για τους κρίσιμους παράγοντες, που καθορίζουν την αντιδραστικότητα των προσαγωγών νευρικών απολήξεων (ευαισθησία στο βήχα) του ρινικού και του ρινοφαρυγγικού βλεννογόνου στους ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα. Πιστεύεται ότι η αντιδραστικότητα των προσαγωγών νευρικών απολήξεων σε ευαισθητοποιημένα προς αλλεργιογόνο γύρη άτομα με εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα είναι  σημαντικά αυξημένη, εκτός της εποχής της ανθοφορίας, σε σύγκριση με υγιείς εθελοντές [28].

 

Για το αποτέλεσμα αυτό πιθανές αιτίες είναι οι υποκλινικές φλεγμονώδεις αλλαγές στο βλεννογόνο των κατώτερων αεραγωγών και ή το χρόνιο σύνδρομο βήχα του ανώτερου αεραγωγού, που στο παρελθόν αναφερόταν ως σύνδρομο οπισθορρινικού κατάρρου. Η παρουσία ενός αυξημένου αντανακλαστικού του βήχα που μετράται από τη βηχική απόκριση προς την καψαϊκίνη ή το κιτρικό οξύ σε ασθενείς με χρόνιο βήχα δείχνει ότι υπάρχει τουλάχιστον σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα αυξημένη ευαισθητοποίηση του αντανακλαστικού του βήχα [29].

 

Ο Pecova R, και οι συνεργάτες (2008)   αξιολόγησαν το βήχα από  ευασθησία στην καψαϊκίνη (capsaicin cough sensitivity) σε άτομα ευαίσθητα σε γύρη με εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα, άνευ θεραπείας και εκτός αλλεργιογονικής περιόδου, χρησιμοποιώντας τις European Respiratory Society (ERS) guidelines για την αξιολόγηση του βήχα. Ο όρος   βήχας από  ευαισθησία στην καψαϊκίνη  ορίζεται η κατώτατη συγκέντρωση καψαϊκίνης που προκαλεί δύο (C2) ή πέντε (C5) βήχες.. Η αεροσόλη καψαϊκίνης (Capsaicin aerosol) σε διπλές συγκεντρώσεις (από 0.49 έως 1000 micromol/l) εισπνεύστηκε με τη μέθοδο της μίας και μοναδικής εισπνοής (KoKo DigiDoser; nSpire heath Inc, Louisville, CO), που τροποποιήθηκε με την προσθήκη  μιας ρυθμιστικής βαλβίδας εισπνευστικής ροής  (RIFR; nSpire heath Inc, Louisville, CO). Οι παραπάνω ερευνητές συνεπέραναν ότι η αντιδραστικότητα των προσαγωγών νευρικών απολήξεων του βλεννογόνου, των ευαίσθητων σε αλλεργιογόνες γύρεις ατόμων με εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα ήταν σημαντικά αυξημένη σε εποχή εκτός αλλεργιογόνου ανθοφορίας, σε σύγκριση  με την αντιδραστικότητα υγιών εθελοντών [30].

 

Ο χρόνιος βήχας βρέθηκε ότι είναι το σύμπτωμα κλειδί σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα, χρονία ρινοκολπίτιδα και ρινικούς πολύποδες. Ενδιαφέρον είναι ότι ο χρόνιος βήχας στη χρονία ρινοκολπίτιδα, χωρίς ρινικούς πολύποδες δεν έχει την ίδια προγνωστική αξία και αυτό φανερώνει την ύπαρξη διαφορετικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών  [31]. Ο επίμονος βήχας αλλεργικής αιτιολογίας, είτε από υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων ή από οπισθορρινικό κατάρου συνήθως εξαφανίζεται με τη λήψη κορτικοστεροειδούς από το στόμα, με την πρώτη δόση. Αυτή η διαπίστωση οδηγεί στον πλήρη αλλεργιολογικό έλεγχο και την εφαρμογή αντιαλλεργικής αγωγής και υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας.

 

Η αναγνώριση της αλληλεπίδρασης μεταξύ του ανώτερου και κατώτερου ανμαπνευστικού σε ασθενείς με μια ποικιλία λοιμωδών και φλεγμονωδών νόσων, όπως η αλλεργική ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα και το άσθμα δίδουν ερμηνεία για την παρουσία και επιμονή ενός χρόνιου βήχα. Έτσι, μεταξύ των ασθενών με μια νόσο του ανώτερου αναπνευστικού, ο βήχας μπορεί να είναι ένα κοινό σύμπτωμα, που προέρχεται από την άμεση επίδραση της φλεγμονής στον ανώτερο αεραγωγό, η οποία υποκινεί αντανακλαστικές αλλαγές και βρογχόσπασμο και από την επιδείνωση των σχετιζόμενων πνευμονικών διαδικασιών, όπως το άσθμα. Παρά την αυξημένη ενημέρωσή μας για της αλληλεπιδράσεις μεταξύ του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού, η επίδραση  της προς τα πάνω ανερχόμενης και της προς τα κάτω κατερχόμενης φλεγμονώδους διαδικασίας στην παθοφυσιολογία του λάρυγγα δεν έχουν μελετηθεί εκτεταμένα. Η έρευνα δείχνει, εν τούτοις, ότι τόσον τα άμεσα διεγερτικά αποτελέσματα στο λάρυγγα και τα δευτεροπαθή αποτελέσματα της παραγόμενης βλέννας και της διακίνησής της δημιουργούν μια σειρά λαρυγγικών συμπτωμάτων, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και ο βήχας [32].

 

Ρινογενής λαρυγγίτιδα και χρόνιος βήχας

 

Η αναγνώριση της αλληλεπίδρασης μεταξύ του ανώτερου και κατώτερου ανμαπνευστικού σε ασθενείς με μια ποικιλία λοιμωδών και φλεγμονωδών νόσων, όπως η αλλεργική ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα και το άσθμα δίδουν ερμηνεία για την παρουσία και επιμονή ενός χρόνιου βήχα. Έτσι, μεταξύ των ασθενών με μια νόσο του ανώτερου αναπνευστικού, ο βήχας μπορεί να είναι ένα κοινό σύμπτωμα, που προέρχεται από την άμεση επίδραση της φλεγμονής στον ανώτερο αεραγωγό, η οποία υποκινεί αντανακλαστικές αλλαγές και βρογχόσπασμο και από την επιδείνωση των σχετιζόμενων πνευμονικών διαδικασιών, όπως το άσθμα.

 

Παρά την αυξημένη ενημέρωσή μας για της αλληλεπιδράσεις μεταξύ του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού, η επίδραση  της προς τα πάνω ανερχόμενης και της προς τα κάτω κατερχόμενης φλεγμονώδους διαδικασίας στην παθοφυσιολογία του λάρυγγα δεν έχουν μελετηθεί εκτεταμένα. Η έρευνα δείχνει, εν τούτοις, ότι τόσον τα άμεσα διεγερτικά αποτελέσματα στο λάρυγγα και τα δευτεροπαθή αποτελέσματα της παραγόμενης βλέννας και της διακίνησής της δημιουργούν μια σειρά λαρυγγικών συμπτωμάτων, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και ο βήχας [32].

H ολοετήσια ρινίτιδα (ΟΡ), η χρονία ρινοκολπίτιδα (ΧΡΚ), το άσθμα και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι οι συνηθέστεροι πυροδοτικοί παράγοντες χρόνιου βήχα. Εξωθωρακικοί υποδοχείς του βήχα μπορεί να συμμετέχουν  στις παραπάνω καταστάσεις, καθώς το άσθμα συχνά σχετίζεται με την ολοετήσια ρινίτιδα, τη χρονία ρινοκολπίτιδα και τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, που συχνότατα πυροδοτούν την πρόκληση βήχα. Έχει επιδειχτεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς με ρινοκολπίτιδα, οπισθορρινικό κατάρρου και φαρυγγολαρυγγίτιδα εκδηλώνουν λαρυγγική υπεραντιδραστικότητα, που γίνεται κλινικά αντιληπτή  με την πρόκληση απαγωγής των γνήσιων φωνητικών χορδών  κατά την προκληση του με ισταμίνη.

Η έρευνες έδειξαν ότι ο ευερέθιστος λάρυγγας είναι συνηθισμένος στους ασθενείς με χρόνιο βήχα και αυτό σημαίνει ότι για την πρόκληση του βήχα συμμετέχει ο ανώτερος αεραγωγός, είτε από μια ρινοκολπίτιδα, είτε από γαστροισοφαγική παλινδρόμηση  , είτε από ιδιοπαθή αισθητική νευροπάθεια [68].

 

 

Ανεξήγητος βήχας και ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12

Ο χρόνιος βήχας χαρακτηρίζεται ως μια αισθητηριακή νευροπάθεια. Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 προκαλεί βλάβη του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήματος και έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση συσλειτουργίας  του αυτόνομου νευρικού συστήματος .

Ο Bucca CB, et al (2011) στα Departments of Clinical Pathophysiology and Biomedical Science and Human Oncology, University of Turin (Italy), and the Unit of Pneumology, Consorzio Provinciale Antitubercolare, Local Health Agency Turin , Italy,  ερεύνησαν αν η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12  παίζει ρόλο στον ανεξήγητο βήχα., χρησιμοποιώντας διάφορες κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις.

Οι παραπάνω ερευνητές απέδειξαν ότι οι ασθενείς με ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 είχαν υψηλότερη επίπτωση λαρυγγικής υπεραντιδραστικότητας, λεπτότερο στοματοφαρυγγικό επιθήλιο, μικρότερο αριθμό εμμύελων νευρικών ινών ,  υψηλότερο ανοσοαντιδραστικό score για τον παράγοντα νευρικής αναάπτυξης [nerve growth factor (NGF)], σε σύγκριση με άτομα που είχαν κανονικά επίπεδα βιταμίνης Β12.

 

Η παραπάνω μελέτη αποδεικνύει ότι  χορήγηση βιταμίνης Β12 (κοβαλαμίνης)  συμβάλλει στην αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα αποκαθιστώντας την αισθητηκή νευροπάθεια, όπως φαίνεται από την λαρυγγική υπεραντιδραστικότητα και την αυξημένη έκφραση του NGF βιοψιών του βλεννογόνου του φάρυγγα ασθενών με ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12.

Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 θα μπορούσε να περιληφθεί μεταξύ των παραγόντων που χρονίζουν  έναν ανεξήγητο βήχα [11].

 

Ιδιοπαθής χρόνιος βήχας

Ο χρόνιος βήχας, στον οποίο δεν ανευρίσκεται η αιτιολογία χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Ένας βήχας θα χαρακτηριστεί ως ιδιοπαθής ή ανεξήγητος, αφού έχει γίνει εξονυχιστικός διαγνωστικός έλεγχος  και έχουν χρησιμοποιηθεί όλα τα θεραπευτικά μέτρα και μέθοδοι θεραπείας των συνηθισμένων αιτίων του βήχα, ενώ έχουν διερευνηθεί επαρκώς και τα σπανιότερα αίτια του βήχα. Αν δεν γίνουν τα παραπάνω , είναι πιθανόν πολλοί ασθενείς που πάσχουν από βήχα κάποιας συγκεκριμένης αιτιολογίας να διαγνωστούν λανθασμένα ως πάσχοντας από ιδιοπαθή βήχα [33]. 

 

Δεν έχει δοθεί απάντηση στο ερώτημα για το αν ο ιδιοπαθής βήχας  οφείλεται σε ερεθισμό των νευρικών υποδοχέων του βήχα της τελικής κοινής οδόύ που ακολουθεί ο οπισθορρινικός κατάρρους ή εάν  οφείλεται, όπως πράγματι συμβαίνει σε μερικές περιπτώσεις, σε ερεθισμό ή φλεγμονή του βλεννογόνου του ανώτερου αναπνευστικού (μύτης, ρινοφάρυγγα), που διεγείρουν του υποδοχείς του βήχα και προκαλούν  βήχα ανεξάρτητα από την ύπαρξη οπισθορρινικού κατάρρου  ή το συνδυασμό τους [34]. Βλέπε  πιο πάνω Μεταλοιμώδης επίμονος χρόνιος βήχας 

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΒΗΧΑ  [35, 67]

O θεράπων ιατρός που θα αντιμετωπίσει έναν ασθενή με οξυ βήχα στοχεύει αφ’ενός στην ανακούφιση του ασθενούς χορηγώντας τα κατάλληλα φάρμακα και στην πρόληψη να μη γίνει χρόνιος ο βήχας. Γιαυτό ακολουθούνται οι ακόλουθες αρχές αντιμετ’ώπισης.

1. Θα πρέπει να είναι βεβαιωμένο ότι ο βήχας υπάρχει για μικρότερο χρονικό διάστημα των τριών εβδομάδων.

2. Θα πρέπει να ξεκαθαρίζεται εάν ο βήχας οφείλεται πιθανόν σε μια κατάσταση που μπορεί να βάλει τη ζωή σε κίνδυνο ή οφείλεται σε μια ακίνδυνη για τη ζωή κατάσταση.

3. Θα πρέπει να γίνεται  διαφορική διάγνωση του οξέος βήχα

4. Όταν ο βήχας οφείλεται στο κοινό κρυολόγημα, ο βήχας  πιθανόν να ανακουφιστεί χορηγώντας κάποιο πρώτης παλιότερης γενιάς  μαζί με αποσυμφορητικό και κάποιο μη στερινοειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο, όπως η ναπροξένη (Naprosyn, Aleve). Τα νεώτερα β΄γενιάς αντιισταμινικά και τα συνήθη αντιβηχικά συνήθως δεν βοηθούν.

Ο νυκτερινός βήχας των παιδιών με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού μπορεί να αντιμετωπιστεί καλύτερα χορηγώντας 2.5 ml μελι, παρά δεξτρομεθορφάνη ή η διφαινυδραμίνη [60].

5. Δεν συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικού σε άτομο που βήχει και δεν πάσχει από κάποια βακτηριδιακή λοίμωξη.

Στην περίπτωση του κοινού κρυολογήματος, αν ο βήχας επιδεινώνεται ή δεν βελτιώνεται σταθερά μετά από μια βδομάδα, θα πρέπει να αναζητάται κάποια άλλη αιτία του βήχα, που θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί με τη χορήγηση αντιβιοτικού.

 

Όσον αφορά τη χορήγηση αντιβηχικών και φαρμάκων στον οξύ βήχα μετά από κρυολόγημα στα παιδιά υπάρχει μικρή υποστήριξη αυτής της άποψης, όσον αφορά την αποτελεσματικότητά τους. Παρά τούτο τα πλείστα από αυτά τα φάρμακα δεν φαίνεται να είναι υψηλής τοξικότητας για τα παιδιά και δεν αποτελούν σοβαρή αιτία προβλημάτων μετά από οξεία δηλητηρίαση, από αυτά. Η συνηθισμένη χρησιμοποίηση αυτών των φαρμάκων δεν να ευθύνεται για την αύξηση των θανάτων σε μικρά παιδιά. Πολλές περιπτώσεις τοξικότητας από φάρμακα κατά του βήχα από κρυολόγημα οφείλονται σε δοσολογικό λάθος. Ιδιαίτερα όμως φάρμακα, όπως η διφαινυδραμίνη και η κωδεϊνη φαίνεται να σχετίζονται με υψηλή συχνότητα σοβαρών παρενεργειών και τοξικότητα [36].

 

θΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΒΗΧΑ

Ο βήχας που είναι παραγωγικός δεν πρέπει να καταστέλλεται με τη χορήγηση αντιβηχικού φαρμάκου, εκτός κι αν ο βήχας είναι τόσο ισχυρός, ώστε να παρεμποδίζει τον ύπνο του ασθενούς. Η παρεμπόδιση τις απομάκρυνσης των εκκρίσεων από τους βρόγχους μπορεί να οδηγήσει σε παράταση της νόσου. Απεναντίας ο βήχας χωρίς απόχρεμψη, δηλαδή ο ξηρός, έντονος βήχας δεν έχει νόημα ύπαρξης και πρέπει να καταστέλλεται με φάρμακα ή οποιαδήποτε άλλη εναλλακτική μέθοδο. Οι ασθενείς με χρόνιο, έντονο βήχα που διαρκεί  όλο το εικοσιτετράωρο αισθάνονται έντονη δυσφορία, πόνο στο λάρυγγα, απώλεια του ύπνου, δημιουργία προβλημάτων στον εργασιακό χώρο, αποχή από το σχολείο και γενική ανησυχία των συγγενών. Αν ο βήχας συνοδεύεται και από επιπλοκές όπως ανορεξία, ναυτία ή έμετο ή κατάσταση γίνεται δυσκολότερη, Οι ασθενείς με επίμονο χρόνιο βήχα παραπονιούνται για απώλειες ούρων, δημιουργία κηλών ή επιδείνωση των κηλών, πόνους στους κοιλιακούς μυς και βλάβες στον λάρυγγα, όπως κάλοι, πολύποδες κύστεις.

 

Η αντιβηχική θεραπεία με φάρμακα είναι συμπτωματική.Τα αντιβηχικά χρησιμοποιούνται ανεξαρτήτως αιτίου, που μπορεί να εντοπίζεται στο ανώτερο ή κατώτερο αναπνευστικό,Άλλωστε ο χρόνιος βήχας που οφε’ιλεται σε διαταραχές στο ανώτερο αναπνευστικό είναι βήχας αντανακλαστικός λόγω ενεργοποίησης του ρινοβρογχικού, λαρυγγοβρογχικού και οσφρησιοβρογχικού αντανακλαστικού. Αν ο βήχας οφείλεται σε μια βακτηριδιακή λοίμωξη η χορήγηση αντιβιοτικού είναι ευεργετική. Αν ο βήχας είναι ιογενής ή μεταλοιμώδης ή άγνωστης αιοτιολογίας γλινονται προσπάθειες κατάργησης της ευαισθησίας των νευρικών υποδοχέων του βήχα στο βλεννογόνο του ανώτερου αναπνευστικού, μέσω των οποίων ενεργοποιούνται  το ρινοβρογχικό, λαρυγγοβρογχικό και οσφρησιοβρογχικό  αντανακλαστικό. Η συμτωματική αντιμετώπιση τόσον του οξέος όσο και του χρόνιου βήχα από αιτίες που εντοπίζονται στο ανώτερο αναπνευστικό μπορεί να γίνει με ποικίλα αντιβηχικά φάρμακα, τα οπο χρησιμοποιούνται και στην αντιμετώπιση του βήχα από αίτια του κατώτερου αναπνευστικού. Άλλωστε ο βήχας που οφείλεται σε ενεργοποίηση αντανακλαστικών που ξεκινούν από το ανώτερο αναπνευστικό περιλαμβάνουν τελικά και τους βρόγχους.

 

Για την αντιμετώπιση του χρόνιου επίμονου βήχα από το ανώτερο αναπνευστικό ακολουθούνται οι ακόλουθες αρχές.

1) Μετατροπή του ξηρού βήχα σε παραγωγικό, ώστε να διευκολυνθεί η κινητοποίηση και απόχρεμψη των εκκρίσεων.

2) Αποφυγή εισπνοής ερεθιστικών ουσιών ή απομάκρυνση του ασθενούς από αυτές.

3) Καταστολή της διέγερσης των περιφερικών νευρικών υποδοχέων του βήχα.

Η αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα αντιμετωπίζεται χρησιμοποιώντας κάποιo φάρμακο από τις παρακάτω ομάδες φαρμάκων.

Αντιισταμινικά: Τα αντιισταμινικά χρησιμοποιούνται στην καταστολή του βήχα λόγω των αντιχολινεργικών ιδιοτήτων τους [37].  Τα αντιισταμινικά ξηράνουν τις εκκρίσεις του ανώτερου αεραγωγού που συμβάλουν  στην παραγωγή του βήχα σε άτομα με αλλεργική ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα και οπισθορρινικό κατάρρου. Η υδροχλωρική διφαινυδραμίνη καταστέλλει το βήχα μέσω κεντρικής δράσης και είναι το μόνο αντιισταμινικό που συστήνεται ως ασφαλές και αποτελεσματικό αντιβηχικό αν και δεν υπάρχουν ομόφωνες απόψεις γιαυτό στη βιβλιογραφία [38].

 

Ο μη ειδικός βήχας, που χαρακτηρίζεται ο μη παραγωγικός βήχας με απουσία εντοπισμένης αναπνευστικής νόσου ή ο βήχας αγνώστου αιτιολογία ή ιδιοπαθής βήχας παρατηρείται συχνά στα παιδιά και τους ενήλικους. Στα παιδιά αυτού του τύπου ο βήχας αντιμετωπίζεται με ποικίλες θεραπείες που περιλαμβάνουν και τη χορήγηση αντιισταμινικού. Τα αντιισταμινικά δοκιμάζονται και στον ιδιοπαθή βήχα των ενηλίκων, χωρίς να δρουν πάντοτε κατασταλτικά. Πολλοί συνιστούν την αποφυγή της χορήγησης αντιισταμινικών στο χρόνιο ιδιοπαθή βήχα των παιδιών , αλλά και των ενηλίκων. Αν επρόκειτο να χορηγηθούν αντιισταμινικά στα παιδιά, οι τρέχουσες πληροφορίες δηλώνουν ότι η κλινική ανταπόκριση προς αυτά (χρόνος ανταπόκρισης) γίνεται μέσα σε δύο βδομάδες θεραπείας. Παρά ταύτα η απόφαση για τη χρησιμοποίηση των αντιισταμινικών στα παιδιά με ιδιοπαθή βήχα θα πρέπει να ζυγίζεται, λαμβάνοντας υπόψη τις πολύ γνωστές παρενέργειές τους, ιδίως στα μικρά παιδιά [39].

 

Αντιχολινεργικά: Τα αντιχολινεργικά είναι χρήσιμα αντιβηχικά διότι ελαττώνουν τις εκκρίσεις του αναπνευστικού συστήματος και προάγουν τη βρογχοδιαστολή. Παρά τούτο η χρήση τους από το στόμα είναι περιορισμένη λόγω των παρενεργειών τους. Το βρωμιούχο ιπρατρόπιο  (Atrovent inhaler) υπό μορφή εισπνοών από το στόμα έχει ελάχιστη συστηματική απορροφητικότητα και έχει επιδείξει αποτελεσματικό αντιβηχικό αποτέλεσμα σε ασθενείς με βρογχόσπασμο, που σχετίζεται με χρόνια αποφρακτική νόσο [40].

 

Οι ρινικοί ψεκασμοί βρωμιούχου  ιπρατροπίου (Atrovent nasal) μπορεί να καταστείλουν το βήχα ασθενών με αλλεργική ή μη αλλεργική ρινίτιδα, στην οποία κύριο σύμπτωμα είναι η υπερβολική παραγωγή υδαρών εκκρίσεων, οι οποίες συμβάλουν στην παραγωγή οπισθορρινικού κατάρρου, στον ερεθισμό του ρινοφάρυγγα και πρόκληση βήχα. Οι ρινικοί ψεκασμοί βρωμιούχου ιπρατροπίου σε δόση  42 ή  84 microg ανά ρουθούνι τρείς φορές την ημέρα χορηγούνται εύκολα, ασφαλώς και αποτελεσματικά για τον έλεγχο της ρινόρροιας των παιδιών ηλικίας 2 έως 5 ετών με κοινό κρυολόγημα ή αλλεργική ρινίτιδα [41].

 

Συμπαθομιμιτικά αποσυμφορητικά: Τα ασυμπαθομιμητικά αποσυμφορητικά περιορίζουν το οίδημα του ρινικού βλεννογόνου, λόγω των αγγειοσυσπαστικών ιδιοτήτων τους και  ασκούν αδρενεργική διέγερση. Γιαυτό μπορεί να είναι χρήσιμα στις περιπτώσεις βήχα που οφείλεται σε οπισθορρινικό κατάρρου, χρονία ρινοκολπίτιδα ή χρονία ρινίτιδα. Από αυτά που χορηγούνται συστηματικά, όπως η φαινυλπροπανολαμίνη σχετίζονται με υπερτασική δράση και θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με  καρδιακές επιπλοκές. Η χορήγηση ψευδοεφεδρίνης στη δόση των 15-30 mg μπορεί να ανεβάσει την αρτηριακή πίεση. Οσον αφορά τα τοπικά αποσυμφορητικά της μύτης μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο για 3-4 μέρες στο κοινό κρυολόγημα μαζί με ρινικούς ψεκασμούς βρωμιούχου ιπρατροπίου, διότι μπορεί να προκαλέσουν φαρμακευτική ρινίτιδα [42].

 

Ενδορρινικά κορτικοστεροειδή. Ο βήχας της ρινοκολπίτιδας που συνοδεύεται από οπισθορρινικό κατάρρου μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά, πολλές φορές με ρινικούς ψεκασμούς φλουτικασόνης (τοπικό κορτικοστεροειδές), βρωμιούχου ιπρατροπίου (αντιχολινεργικό) και αζελαστίνης (τοπικό αντιισταμινικό), που χορηγούνται επί 28 ημέρες [43]

 

Αναισθητικά: Τα αναισθητικά χρησιμοποιούνται τοπικά και ενδοφλεβίως ευρύτατα για την καταστολή του βήχα [44]. Τα αναισθητικά μπορεί να χρησιμεύσουν ως αντιβηχικά μπλοκάροντας τους νευρικούς υποδοχείς του βήχα του βλεννογόνου των αεραγωγών. Αναφέρεται η βενζονατάτη (Tessalon Perles) σε κάψουλες των 100 mg)), η οποία λαμβάνεται από το στόμα, ανά οκτάωρο, προκαλώντας αναισθησία, παρόμοια με αυτήν που προκαλεί η βενζοκαίνη, στους νευρικούς υποδοχείς του βήχα στους βρόγχους. Χορηγείται ανά 8ωρο ημερησίως με μεγίστη δόση τις 6 κάψουλες την ημέρα. Οι κάψουλες πρέπει να καταπίνονται  χωρίς να θραύονται ή να μασσώνται. Η δράση της βενζονατάτης αρχίζει μέσα σε 15-20 λεπτά και διαρκεί περίπου 3 ωρες. Έχει ως κύριες παρενέργειες την υπνηλία, κεφαλαλγία, ελαφρά ζάλη, δυσκοιλιότητα, ναυτία και έμετο, καρδιακές αρρυθμίες [45].

Η Λιδοκαίνη (Xylocaine) που χορηγείται με νεφελοποιητή προκαλεί αποτελεσματική καταστολή του βήχα και δίδει χρόνο για την εφαρμογή άλλων θεραπειών του βήχα να δουλέψουν. Το νεφέλωμα της λιδοκαίνης εισπνέεται μέσω κατάκκης μάσκας ή εισπνευστήρα [46]. Ο καθέξιν ή ιδιοπαθής,  ο ψυχογενής και ο αγνώστου αιτιολογίας βήχας προκαλεί κραδασμούς των τοιχωμάτων των αεραγωγών, ερεθισμό τους και περισσότερο βήχα. Οι εισπνοές λιδοκαϊνης με τη βοήθεια νεφελοποιητή διασπά αυτόν τον φαύλο κύκλο, επιτρέποντας τη λύση και έλεγχο του βήχα [47]. Τα επίπεδα λιδοκαίνης στον ορό δεν πρέπει να ξεπερνούν τα 4.0 mg/dl. Η χορήγηση της νεφελοποιημένης λιδοκαίνης θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική [48]. Η νεφελοποιημένη τετρακαϊνη φαίνεται να είναι ισχυρότερη και να έχει σημαντικά μακρύτερη διάρκεια δράσης, από τη λιδοκαίνη [49].

 

Άλλα αναισθητικά: Τόσο οι καραμέλες που περιέχουν βενζοκαίνη, η νεφελοποιημένη λιδοκαίνη και  οι ψεκασμοί λιδοκαίνης, που δρουν στο φάρυγγα και πάνω στις φωνητικές χορδές, όσο και διάφορες άλλες αναισθητικές ουσίες, όπως φαινόλη, βενζυλική αλκοόλη που περιέχονται μέσα σε καραμέλες, γαργαρισμούςή στοματοπλύματα, μπορούν να περιορίσουν την ευαισθησία των νευρικών υποδοχέων του αντανακλαστικού του βήχα.

Μαλακτικά:Τα μαλακτικά είναι παράγοντες που δημιουργούν ένα κταπραϋντικό ή μαλακτικό επίστρωμα στην επιφάνεια του βλεννογόνου, ανακουφίζοντας έτσι τους ήπιους πόνους και τη φλεγμονή ή την υπερευαισθησία των νευρικών υποδοχέων του βήχα. Τα αντιβηχικά σιρόπια περιέχουν πηκτίνη, γλυκερίνη, μέλι και σιρόπι. Οι ψεκασμοί διαιθυλοκυτταρίνης (Xerogkelin)  που γίνονται στο στοματοφάρυγγα δημιουργούν μια προστατευτική επίστρωση στο βλεννογόνο που καλύπτει τους υπερευαίσθητους νευρικούς υποδοχείς του φάρυγγα και  λάρυγγα, ανακουφίζοντας τον ξηρό βήχα. Τα αντιβηχικά σιρόπια που περιέχουν ζάχαρη είναι ακατάλληλα για διαβητικούς. Έχουν χρησιμοποιηθεί από την εναλλακτική ιατρική διάφορα βότανα με μαλακτικές ιδιότητες, όπως η Αλθαία η φαρμακευτική (Althaea officinalis) κοινώς νερομολόχα ή αλταία (κομμάτια αποφλοιωμένης και ξηραμένης ρίζας του φυτού) [50], η βρώμη (Avena sativa), το αγρόπυρο (Agropyrum repens) κ.α. Οι εισπνοές υδρατμών μέσω νεφελοποιητή μπορεί με τον ίδιο μηχανισμό να δράσουν επωφελώς.

 

Αποχρεμπτικά: Ως αποχρεμπτικά χαρακτηρίζονται όσα φάρμακα διευκολύνουν την απόχρεμψη των εκκρίσεων, των φλεγμάτων και της βλέννας από την  κατώτερη αναπνευστική οδό.  Τα αποχρεμπτικά αυξάνουν τον όγκο των εκκρίσεων ευαισθητοποιώντας κύτταρα του βρογχικού δένδρου και διεγείρωντας το βρογχικό αντανακλαστικό για να γίνει η απόχρεμψη. Χρησιμοποιούνται δύο κυρίως αποχρεμπτικά η γουαιφενεσίνη και η ακετυλκυστείνη.

 

Βλεννολυτικά: Τα βλεννολυτικά ρευστοποιούν τις εκκρίσεις που συσσωρεύονται στο ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Το ιωδιούχο κάλιο δρα πιθανόν άμεσα και αντανακλαστικά αυξάνοντας και ρευστοποιώντας παχύρευστες εκκρίσεις των βρόγχωνΧορηγείται στον παραγωγικό βήχα που σχετίζεται στη χρονία βρογχίτιδα, το άσθμα και το εμφύσημα. Μπορεί να προκαλέσει ιωδισμό, που χαρακτηρίζεται από ρινική καταρροή, οίδημα των επιπεφυκότων, οίδημα των βλεφάρων κλπ.Σε χρόνια χορήγηση προκαλεί βρογχοκήλη και υποθυρεοειδισμό. Έχει επιδειχτεί ότι στη χρονία βρογχίτιδα, μετά από 15 εβδομάδες θεραπείας με ιωδιούχο γλυκερόλη δεν τροποποιείται η λειτουργία των πνευμόνων, το καλώς έχειν των ασθενών, ούτε γλοιοελαστυικότητα των εκκρίσεων η δυνατότητα καθαρισμού των βρόγχων [51].

 

Κωδεϊνη και Δεξτρομεθορφάνη: Ναρκωτικά όπως η θειική κωδεϊνη (15mg τέσσερις φορές ημερησίως) και η υδροκωδόνη είναι ισχυρά, μη ειδικά αντιβηχικά. Παρά τούτο, δεν καταστέλουν τον ερεθισμένο βλεννογόνο στοεπίπεδο των υποδοχέων του βήχα. Οι μεγάλες και η παρατεταμένη χρήση κωδείνης  δεν ενδείκνυνται, διότι υπάρχει ο κίνδυνος κατάχρησης και εξάρτησης. Επιπλέον, η κατάχρηση των ναρκωτικών σε ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια μπορεί να οδηγήσει σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια [52]

 

AΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΗΧΑ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΩΝ

Θεραπεία επίμονου βήχα από  κοκκύτη

Ο βήχας από κοκκύτη μπορεί να αντιμετωπιστεί με κορτικοστεροειδή, βήτα 2-αδρενεργικούς αγωνιστές, ειδική ανικοκκυτική ανοσοσφαιρίνη, αντιισταμινικά και πιθανόν ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων (LTRAs) [53].

 

Θεραπεία επίμονου βήχα από αλλερική λαρυγγίτιδα

Το γεγονός ότι ένας επίμονος βήχας οφείλεται σε αλλεργική λαρυγγίτιδα (ευαισθησία σε αλλεργιογόνες γύρεις, ακάρεα, επιθήλια ζώων, μύκητες, κλπ)  επιβεβαιώνεται από τη θεραπεία του με τη λήψη ενός αντιισταμινικού ή ενός αντιλευκοτριενικού ή από του στόματος κορτικοστεροειδούς. Η ανεύρεση των ενόχων αλλεργιογόνων με δερματικές δοκιμασίες και η εφαρμογή υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας λύει το πρόβλημα [54].

 

Θεραπεία επίμονου χρόνιου βήχα από χρονία ρινοκολπίτιδαalt

altΗ ρινοκολπίτιδα βακτηριδιακής αιτιολογίας αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση καταλλήλου αντιβιοτικού για τουλάχιστον δύο εβδομάδες. Η ρινική συμφόρηση και ο οπισθορρινικός κατάρρους μπορεί να συνοδεύονται από επίμονο βήχα.

Οι ρινοπλύσεις με ρινικούς ψεκασμούς  με υπέρτονο διάλυμα  φυσιολογικού ορού ουδετέρου pH (Οsmoclean Hypertonic nasal spray) αποτελούν συμπληρωματική θεραπεία της ρινοκολπίτιδας, αλλά και της αλλεργικής ρινίτιδας. Με τις ρινοπλύσεις απομακρύνονται οι εκκρίσεις που βρίθουν χημικών μεσολαβητών της φλεγμονής, οι ιοί , τα βακτηρίδια και τα αλλεργιογόνα.

Οι ρινοπλύσεις περιορίζουν τον οπισθορρινικό κατάρρου, και υποβοηθούν την ταχύτερη δράση των ενδορρινικά εφαρμοζόμενων τοπικών κορτικοστετοειδών ή άλλων ενδορρινικών φαρμάκων [55]. Η επίμονη ρινοκολπίτιδα με χρόνιο βήχα εκτός από τις ρινοπλύσεις μπορεί να βοηθηθεί από τους ρινικούς ψεκασμούς Rhinosisam nasal spray., που περιέχει σησαμέλαιο, μαστιχέλαιο και βιταμίνη Ε. Στην επίμονη χρόνια ρινοκλπίτιδα συνήθως είναι χαμηλά τα επίπεδα της βιταμίνης D3. Σ'αυτές τις περιπτώσεις χορηγείται βιταμίνη D3 υπό μορφή σταγόνων σε ελαιόλαδο [D3-Gkelin drops]Χορηγούνται 4000IUημερησίως από το στόμα, δηλαδή 4 σταγόνες D3-Gkelin και στα παιδιά άνω των 6 μξηνών χορηγείται μία σταγόνα βημερησίως για ένα μήνα.

 

Θεραπεία του επίμονου χρόνιου βήχα από διαταραχές της ποσότητας και ποιότητας της βλέννης που παράγει ο αναπνευστικός βλεννογόνος (ρινοκολπίτιδες, ρινίτιδες, , φάρμακα, κλπ)

Η βλέννα που παράγεται από τον αναπνευστικό βλεννογόνο είναι ένα πολύπλοκο μείγμα νερού, λιπιδίων, γλυκοπρωτεϊνών, σακχάρων και ηλεκτρολυτών , που χρησιμεύει στη λείανση του εαναπνευστικού επιθηλίου. Η αποτελεσματική ροή της αναπνευστικής βλέννης αποτελεί το πρώτο επίπεδο της άμυνας του ανοσοποιητικού συστήματος. Η αποτελεσματική ροή της βλέννης εξαρτάται από την κατάλληλη γλοιότητα και ελαστικότητα της που εξασφαλίζει την επιθυμητή λειτουργία του βλεννοκροσσωτού επιθηλίου. Η πάχυνση ή η ξηρότητα της αναπνευστικής βλέννης  από αναπνευστικές λοιμώξεις (ρινίτιδες, ρινοκολπίτιδες), αλλεργίες,  ή λήψη ορισμένων φαρμάκων  μπορεί να παρεμποδίσει την απομάκρυνση των εκκρίσεων και το άδειασμα των παραρρινίων κόλπων από τις παχύρρευστες εκκρίσεις μιας ρινοκολπίτιδας. Η υπερπαρραγωγή βλέννης σε μια ρινίτιδα αποτελεί μαμιά φορά δυσεπίλυτο πρόβλημα. . Σ’αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται η ενυδάτωση του ασθενούς,  οι συνεχείς ρινοπλύσεις των ρινικών κοιλοτήτων με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού ουδετέρου pH (Οsmoclean Hypertonic nasal spray) και οι ρινικοί ψεκασμοί με ψεκασμούς Rhinosisam nasal spray., που περιέχει σησαμέλαιο, μαστιχέλαιο και βιταμίνη Ε και αποκαθιστά την ομαλή λειτουργία του βλεννοκροσσωτού επιθηλίου του βλεννογόνου της μύτης.

 

. Οι ρινοπλύσεις με ρινικούς ψεκασμούς  με υπέρτονο διάλυμα  φυσιολογικού ορού ουδετέρου pH (Οsmoclean Hypertonic nasal spray) αποτελούν συμπληρωματική θεραπεία της ρινοκολπίτιδας, αλλά και της αλλεργικής ρινίτιδας. Με τις ρινοπλύσεις απομακρύνονται οι εκκρίσεις που βρίθουν χημικών μεσολαβητών της φλεγμονής, οι ιοί , τα βακτηρίδια και τα αλλεργιογόνα. Οι ρινοπλύσεις περιορίζουν τον οπισθορρινικό κατάρρου, και υποβοηθούν την ταχύτερη δράση των ενδορρινικά εφαρμοζόμενων τοπικών κορτικοστετοειδών ή άλλων ενδορρινικών φαρμάκων [55]. Η επίμονη ρινοκολπίτιδα με χρόνιο βήχα εκτός από τις ρινοπλύσεις μπορεί να βοηθηθεί από τους ρινικούς ψεκασμούς Rhinosisam Hypertonic nasal spray., που περιέχει σησαμέλαιο, μαστιχέλαιο και βιταμίνη Ε.

 

Ο επίμονος χρόνιος βήχας από οπισθορινικό κατάρου πολλές φορές μπορεί να ανακουφιστεί και να υποχωρήσει κάνοντας πολύ συχνές ρινοπλύσεις με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού ουδέτερου pH,  το Osmoclean Hypertonic Nasal spray. Η παρουσία εκκρίσεων στις ρινικές θαλάμες συμβάλλει στον περιορισμό της ροής του εισπνεομένου αέρα από τη μύτη, ενώ η χρονία υπερέκκριση βλέννης μπορεί να επιδεινώσει τη φλεγμονή του ανώτερου αεραγωγού με τα κατακρατούμενα φλεγμονώδη κύτταρα και τους χημικούς μεσολαβητές που παράγουν [56]

 

Σε κάθε περίπτωση το Osmoclean Hypertonic Nasal spray καθαρίζει τους ρύπους, ερεθιστικές ουσίες αλλεργιογόνα, ιούς και εκκρίσεις, όπως αυτές της ρινοκολπίτιδας. Έτσι δεν δίδεται η δυνατότητα στο βλεννογόνο να κάνει εκτεταμένη αντίδραση και να υπερπαράγει βλέννη. Εξάλου κιαν υπερπαραχθεί βλέννη αυτή απομακρύνεται με τον καθαρισμό της μύτης και οι ασήμαντες ποσότητες, που κατέρχονται στο ρινοφάρυγγα έχουν τη δυνατότητα να ερεθίσουν τους υποδοχείς του βήχα. Οι ρινικοί ψεκασμοί πρέπει να γίνονται στην αρχή επιθετικά κάθε μισή ώρα επί έξι ώρες. Στη συνέχεια πρέπει να γίνονται κάθε μία ώρα για δύο ημέρες (όχι τις νύχτες) και στη συνέχεια κάθε τρείς ώρες για 20-30 ημέρες. Ταυτόχρνα ο ασθενής παίρνει και κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, ανάλογα με την αιτία της υπερπαραγωγής βλέννης. Τα άτομα με αλλεργία στο γάλα, μόλις παύσουν να σιτίζονται με γάλα και γαλακτοκομικά σταματάει ο βήχας τους, που οφειλόταν στον οπισθορρινικό κατάρρου συνεπελία της υπερπαραγωγής βλέννας [57].

 

O χρόνιος βήχας παρά το γεγονός ότι είναι πολύ συχνός ύμπτωμα, εν τούτοις μόνον ένας μικρός αριθμός των πασχόντων ανζητα ιατρική βοήθεια. Εφόσον διαγνωστεί η αιτία του βήχα χορηγείοται η κατάλληλη θεραπεία ανακοπής του. Παρά τούτο, αυτή η θεραπευτική αντιμετώπιση δεν είναι πάντοτε επιτυχής, ακόμη κι όταν έχει αντιμετωπιστεί ο βήχας επαρκώς αιτιολογικά

¨Όταν έχει τεθεί η διάγνωση ιδιοπαθής βήχας ή βήχας αγνώστου αιτιολογίας, δεν υπάρχει κάποια αιτία να εξουδετρερωθεί. Ο επίμονος βήχας δημιουργεί κακή ποιότητα ζωής, κατάργηση της ευεξίας και η ταλαιπορία του ασθενούς επιβάλει τη χορήγηση  κάποιου αποτελεσματικού αντιβηχικού ή βηχοκατασταλτικού..

Στον επίμονο χρόνιο ιδιοπαθή βήχα θα μπορούσε να χορηγηθεί κάποιο οπιοειδές κεντρικήξς δράσης, όπως η μορφίνη, η κωδεϊνη και η δεξτρομεθορφάνη ή κάποιο αντιβηχικό περιφερικής δράσης, όπως η μογκουιστεϊνη και η λεβοντροπιζίνη. Οι αρχικές μελέτες αναφέρουν επιυχή αντιμετώπιση του βήχα ασθενών με χρονία βρογχίτιδα ή χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Παρά τούτο μελετώντας τις προσεκτικά γενόμενες έρευνες βρέθηκε ότι η κωδείνη ουδεμία καταστολή ασκεί στο βήχα της χρονίας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. . Επιτυχής αντιμετώπιση του βήχα μπορεί να επιτευχθεί μόνο με πολύ υψηλές δόσεις οπιοειδών, οι οποίες όμως σχετίζονται με παρενέργειες

Η μορφίνη βραδείας αποδέσμευσης έχει περιγραφεί ότι είναι χρήσιμη στον έλεγχο του ανίατου βήχα με καλή ανοχή στη δυσκοιλιότητα και την υπνηλία..

Υπάρχουν αναφορές περιπτώσεων επιτυχούς αντιμετώπισης του χρόνιου  βήχα  με φάρμακα κεντρικής δράσης, όπως η αμιτρυπτιλίνη, παροξετίνη, γκαμπαπεντίνη και καρβαμαζεπίνη. Τα νέα οποιοειδή, όπως η νοσισεπτίνη ή οι ανταγωνιστές του  TRPV1 [Transient receptorpotentialcationchannelsubfamilyVmember 1 (TrpV1) ή υποδοχέα καψαικίνης], μπορεί να αποδειχτούν αποτελεσματικότερα. Οι ασθενείς με χρόνιο βήχα βρίσκονται σε απελπιστική καταστολής του βήχα τους με κάποιο αποτελεσματικό βηχοκατασταλτικό [58].

 

Θεραπεία του χρόνιου βήχα από χρονία ρινοφαρυγγίτιδα και του χρόνιου δυσίατου μεταλοιμώδη βήχα από νευροπάθεια του πνευμονογαστρικού 

Πολλές περιπτώσεις χρόνιου , επίμονου βήχα οφείλονται στη χρόνια φλεγμονή που συντηρείται στο ρινοφάρυγγα μετά από μια μεταλοιμώδη ιογενή λοίμωξη, που επιμένει ή έχει μείνει αθεράπευτη, σε ασθενείς με χρονία ρινοφαρυγγίτιδα επί ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα ή ασθμα ή σε ασθενείς με κρίσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, που άνοδος γαστρικών υγρών μέχρι το ρινοφάρυγγα του προκαλούν χρόνια φλεγμονή.  Η χρόνια φλεγμονή του ρινοφάρυγγα συνοδεύεται και από μεταλοιμώδη νευροπάθεια του πνευμονογαστρικού. Η κατάσταση αυτή προσβάλει φαίνεται και τις νευρικές απολήξεις του πνευμονογαστρικού που απολήγουν στο βλεννογόνο του ρινοφάρυγγα με επακόλουθθο  εύκολα να πυροδοτείται το αντανακλαστικό του βήχα.

Η χρονία ρινοφαρυγγίτιδα  και η μεταλοιμώδης νευροπάθεια των απολήξεων του πνευμονογαστρικού σρτο βλεννογόνο του ρινοφάρυγγα μπορεί να μην είναι  ορατές κλινικά με  την ενδοσκόπηση  του ρινοφάρυγγα , αλλά; τουλάχιστον η ρινοφαρυγγίτιδα έχει αποδειχτεί με βιοψία του βλεννογόνου τυου ρινοφάρυγγα της περιοχής, που καλύπτει την οπίσθια επιφάνεια της μαλακής υπερώας ακριβώς λιγο πιο πάνω από τη σταφυλή. Ένας απλός τρόπος απόδειξης της ύπαρξης χρονίας ρινοφαρυγγίτιδας που συνοδεύεται από χρόνιο μεταλοιμώδη βήχα και νευροπάθεια του πνευμονογαστρικού γίνεται,  κάνοντας επάλειψη των τοιχωμάτων της κατώτερης μοίρας του ρινοφάρυγγα με τη βοήθεια τολυπίου βάμβακος, το οποίο έχει εμποτιστεί με υδατικό διάλυμα χλωριούχου ψευδαργύρου 1%.

 

Η επάλειψη του βλεννογόνου του ρινοφάρυγγα με το παραπάνω υδατικό διάλυμα χλωριούχου ψευδαργύρου συνοδεύεται από έντονο πόνο που διαρκεί μία-δύο ώρες και αρκετές φορές συνοδεύεται από  τριχοειδική αιμορραγία. Ο πόνος λοιπόν μετά την επάλειψη σημαίνει την ύπαρξη χρονίας ρινοφαρυγγίτιδας, η οποία μέσω της νευροπάθειας των νευρικών απολήξεων του πνευμονογαστρικού αποτελεί και τον πυροδοτικό μηχανισμό της πρόκλησης του χρόνιου βήχα.  

Ο ερεθισμός του ρινοφάρυγγα προκαλεί διέγερση του οργανισμού μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος και επιπλέοβν οι ευαίσθητς νευρικές απολήξεις του πνευμονογαστρικού στο ρινοφάρυγγα, στις οποίες εδράζονται οι υποδοχείς του βήχα φαίνεται ότι απευαισθητοποιούνται με τις καθημερινές επαλλείψεις με το υδατικό διάλυμα του χλωριούχου ψευδαργύρου. Η επαλείψεις του ρινοφάρυγγα γίνονται καθημερινά για 10 ημέρες, οπότε σταδιακά υποχωρεί ο πόνος της επάλειψης  και εξαφανίζεται και ο βήχας. Ταυτόχρονα με τα ανωτέρω χορηγείται βιταμίνη D3 [D3-Gkelin drops] σε δόση 4000IU ή τεσσάρων σταγόνων καθημερινά ή και περισσ΄ποτερο ανάλογα με τα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνης D3  στον ορό του πάσχοντος. Επιπλέον ο ασθενής παίρνει και σίδηρο, πάλι ανάλογα με τα επίπεδά του στον ορό και καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς. 

Ο γράφων έχει θεραπεύσει ασθενείς με χρόνιο επίμονο μεταλοιμώδη βήχα  βήχα από διάρκειας από τριών ετών μέχρι και δέκα ετών με την παραπάνω μεθοδο του Ιάπωνα ωτορινολαρυγγολόγου Horiguti [10, 59].. .

 

Αντιμετώπιση χρόνιου βήχα καρκινοπαθών

Οι καρκινοπαθείς με προχωρημένο καρκίνο πάσχουν από χρόνιο βήχα σε ποσοστό περίπου 37%. Η καταστολή  του ξηρού βήχα τους μπορεί να γίνει με οπιοειδή. Όμως οι ασθενείς με χρόνιο βήχα που είναι ανθεκτικός στα οπιοειδή μπορεί να αντιμετωπιστούν με με το περιφερικά δρον μη οπιοειδές, την βενζονατάτη (περιφερικό αναισθητικό) [61]. Εκτός από τη βενζονατάτη έχουν χρησιμοποιηθεί στο χρόνιο βήχα των καρκινοπαθών  και η κλοβουτινόλη, διυδροκωδείνη, υδροκωδόνη [62], και η διαζεπάμη [63],  λεβοδροπροπιζίνη. Όλα αυτά τα φάρμακα  έχουν δείξει αποτελεσματικότητα και ασφάλεια στις συνιστώμενες ημερήσιες δόσεις [62]..

 

Αντιμετώπιση ψυχογενούς χρόνιου βήχα

Για να χαρακτηριστεί ένας χρόνιος βήχας ως ψυχογενής θα πρέπει να έχει αποκλειστεί οποιαδήποτε οργανική αιτιολογία που προκαλεί βήχα.  Αν δεν είναι δυνατόν να τεθεί η διάγνωση της αιτίας του χρόνιου βήχα, τότε επιβάλλεται η προσεκτική εξέταση του ασθενούς από έναν κλινικό ψυχολόγο και ψυχοθεραπευτή, οι οποίοι θα μπορούσαν να προσθέσουν πληροφορίες για την ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς. Ένας χρόνιος βήχας θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως ψυχογενής αν δεν προκαλείται στον ύπνο, δεν εντοπίζονται πυροδοτικοί μηχανισμοί του, ο βήχας εμφανίζεται ξαφνικά, ακόμη κι όταν είναι ήσυχος ο ασθενής, ο βήχας δεν εκδηλώνεται  για όσο χρονικό διάστημα ομιλεί ο ασθενής  και υπάρχουν φυσιολογικά διαγνωστικά αποτελέσματα κατά τη διάρκεια των επεισοδίων του βήχα.  Ο  χαρακτηρισμός ενός χρόνιου βήχα ως ψυχογενούς τίθεται μόνο από τον ψυχίατρο σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς.  Χρειάζεται πολύ προσοχή από τους γιατρούς του ασθενούς και τους συγγενείς του, ώστε να μην αποδοθεί στον ασθενή οποιοσδήποτε στιγματισμός, που μπορεί να επηρεάσει την ομαλή πορεία της ζωής του ασθενούς [64, 65].

Copyright: Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Κόρινθος, 2011

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Madison JMIrwin RS. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):1-13, vii.

2. Chung KF. Pathophysiology and therapy of chronic cough. Minerva Med. 2005 Feb;96(1):29-40.

3. Chung KF. Chronic cough: future directions in chronic cough: mechanisms and antitussives. Chron Respir Dis. 2007;4(3):159-65..

4. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adultsCochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004823.

5. Ramanuja SKelkar PS. The approach to pediatric cough. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Jul;105(1):3-8; quiz 9-11, 42.

6. Yu L, Wei WL, Lü HJ, Qiu ZM. Changes in the spectrum and frequency of causes for chronic cough: a retrospective analysis.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2009 Jun;32(6):414-7.

7. Lim KG. Nitric oxide measurement in chronic cough. Lung. 2010 Jan;188 Suppl 1:S19-22. Epub 2009 Oct 7.

8. Fujimura MOhkura NAbo MFurusho SWaseda YIchikawa YHara J. Exhaled nitric oxide levels in patients with atopic cough and cough variant asthma. Respirology. 2008 May;13(3):359-64.

9. Asilsoy SBayram EAgin HApa HCan DGulle SAltinoz S. Evaluation of chronic cough in children. Chest. 2008 Dec;134(6):1122-8. Epub 2008 Aug 8.

10. Horiguti S. Nasopharyngitis. Acta Otolaryngol Suppl. 1975;329:1-120.

11. Bucca CB, Culla B, Guida G, Sciascia S, Bellone G, Moretto A, Heffler E, Bugiani M, Rolla G, Brussino L. Unexplained chronic cough and vitamin B-12 deficiency. Am J Clin Nutr. 2011 Mar;93(3):542-8. Epub 2011 Jan 19.

12. Sanu A, Eccles R. Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology. 2008 Jun;46(2):86-91.

13. Pratter MR Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):63S-71S.

14. Saleh H. Rhinosinusitis, laryngopharyngeal reflux and cough: an ENT viewpoint. Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):127-9.

15. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):80S-94S.

16. Morice AH. Is reflux cough due to gastroesophageal reflux disease or laryngopharyngeal reflux? Lung. 2008;186 Suppl 1:S103-6.

17. Pratter MR Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):63S-71S.

18. Palombini BCVillanova CAAraújo EGastal OLAlt DCStolz DPPalombini CO. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest. 1999 Aug;116(2):279-84.

19. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):63S-71S.

20. Yu LWei WWang LHuang YShi CLü HQiu Z. Upper-airway cough syndrome with latent eosinophilic bronchitis. Lung. 2010 Jan-Feb;188(1):71-6. Epub 2009 Oct 28.

21. Ramanuja SKelkar P. Habit cough. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Feb;102(2):91-5; quiz 95-7, 115.

22. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):138S-146S.

23. Ramanuja S, Kelkar PS. The approach to pediatric cough. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Jul;105(1):3-8; quiz 9-11, 42. 

24. Tatar MPlevkova JBrozmanova MPecova RKollarik M. Mechanisms of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):121-6. Epub 2008 Dec 10.

25. Macedo P, Saleh H, Torrego A, Arbery J, MacKay I, Durham SR, Chung KF. Postnasal drip and chronic cough: An open interventional study. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1700-5. Epub 2009 May 29.

26. Palma-Carlos AG, Branco-Ferreira M, Palma-Carlos ML. Allergic rhinitis and asthma: more similarities than differences. Allerg Immunol (Paris). 2001 Jun;33(6):237-41.

27. Watelet JBVan Zele TBrusselle G. Chronic cough in upper airway diseases. Respir Med. 2010 May;104(5):652-7. Epub 2009 Dec 14.

28. Pecova RZucha JPec MNeuschlova MHanzel PTatar M. Cough reflex sensitivity testing in in seasonal allergic rhinitis patients and healthy volunteers. J Physiol Pharmacol. 2008 Dec;59 Suppl 6:557-64.

29. Chung KF. Pathophysiology and therapy of chronic cough. Minerva Med. 2005 Feb;96(1):29-40. 

30. Pecova R, Zucha J, Pec M, Neuschlova M, Hanzel P, Tatar M. Cough reflex sensitivity testing in in seasonal allergic rhinitis patients and healthy volunteers. J Physiol Pharmacol. 2008 Dec;59 Suppl 6:557-64.

31. Watelet JBVan Zele TBrusselle G. Chronic cough in upper airway diseases. Respir Med. 2010 May;104(5):652-7. Epub 2009 Dec 14.

32. Krouse JHAltman KW. Rhinogenic laryngitis, cough, and the unified airway. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):111-21, ix-x..

33. Pratter MR. Unexplained (idiopathic) cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):220S-221S.

34. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):63S-71S.

35. Irwin RS. Guidelines for treating adults with acute cough. Am Fam Physician. 2007 Feb 15;75(4):476, 479, 482.

36. Isbister GKPrior FKilham HA. Restricting cough and cold medicines in children. J Paediatr Child Health. 2010 Jun 27.

37. Bolser DC. Older-generation antihistamines and cough due to upper airway cough syndrome (UACS): efficacy and mechanism.

Lung. 2008;186 Suppl 1:S74-7.

38. Björnsdóttir I, Einarson TR, Gudmundsson LS, Einarsdóttir RA. Efficacy of diphenhydramine against cough in humans: a review. Pharm World Sci. 2007 Dec;29(6):577-83. Epub 2007 May 8.

39. Chang ABPeake JMcElrea MS. Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005604.

40. Flynn RA, Glynn DA, Kennedy MP.Anticholinergic treatment in airways diseases. Adv Ther. 2009 Oct;26(10):908-19. Epub 2009 Nov 27.

41. Kim KT, Kerwin E, Landwehr L, Bernstein JA, Bruner D, Harris D, Drda K, Wanger J, Wood CC; Pediatric Atrovent Nasal Spray Study Group. Use of 0.06% ipratropium bromide nasal spray in children aged 2 to 5 years with rhinorrhea due to a common cold or allergies.

Αnn Allergy Asthma Immunol. 2005 Jan;94(1):73-9.

42. Eccles R, Martensson K, Chen SC. Effects of intranasal xylometazoline, alone or in combination with ipratropium, in patients with common cold.

Curr Med Res Opin. 2010 Apr;26(4):889-99.

43. Macedo P, Saleh H, Torrego A, Arbery J, MacKay I, Durham SR, Chung KF.

Postnasal drip and chronic cough: An open interventional study. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1700-5. Epub 2009 May 29. 

44. Karlsson JA. Airway anaesthesia and the cough reflex. Bull Eur Physiopathol Respir. 1987;23 Suppl 10:29s-36s.

45. Winter ML, Spiller HA, Griffith JR. Benzonatate Ingestion Reported to the National Poison Center Database System (NPDS). J Med Toxicol. 2010 May 20.

46.  Udezue E. Lidocaine inhalation for cough suppression.Am J Emerg Med. 2001 May;19(3):206-7. 

47.  Sherman JM. Pediatric Pulmonary Division, University of Florida Department of Pediatrics, Gainesville, USA.

Breaking the cycle: lidocaine therapy for habit cough. J Fla Med Assoc. 1997 Jun-Jul;84(5):308-9.

48. Trochtenberg S. Nebulized lidocaine in the treatment of refractory cough. Chest. 1994 May;105(5):1592-3.

49. Karlsson JA. Airway anaesthesia and the cough reflex. Bull Eur Physiopathol Respir. 1987;23 Suppl 10:29s-36s. 

50. Sutovska M, Nosalova G, Franova S, Kardosova A. The antitussive activity of polysaccharides from Althaea officinalis l., var. Robusta, Arctium lappa L., var. Herkules, and Prunus persica L., Batsch. Bratisl Lek Listy. 2007;108(2):93-9.

51. Rubin BK, Ramirez O, Ohar JA. Iodinated glycerol has no effect on pulmonary function, symptom score, or sputum properties in patients with stable chronic bronchitis. Chest. 1996 Feb;109(2):348-52.

52. von Muhlendahl KE, Scherf-Rahne B, Krienke EG, Baukloh G. Codeine intoxication in childhood. Lancet. 1976 Aug 7;2(7980):303-5.

53. Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003257.

54. Naito K. Persistent cough in laryngeal allergy including pollinosis. Am Fam Physician. 2007 Feb 15;75(4):476, 479, 482.54. Currently-available antitussives such as dextromethorphan or codeine are modestly successful in controlling cough. New antitussives may be developed that act on the sensory receptors or prevent their sensitisation.

55. Wang YHYang CPKu MSSun HLLue KH. Efficacy of nasal irrigation in the treatment of acute sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Dec;73(12):1696-701. Epub 2009 Sep 27.

56. Rubin BK. The role of mucus in cough research. Lung. 2010 Jan;188 Suppl 1:S69-72.

57. Caffarelli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L, Marani M, Pasquinelli P; EWGPAG. Cow's milk protein allergy in children: a practical guide.Ital J Pediatr. 2010 Jan 15;36(1):5.

58. Chung KF. Currently available cough suppressants for chronic cough. Lung. 2008;186 Suppl 1:S82-7. Epub 2007 Oct 2.

59. Horiguti S. Asthma and nasopharyngitis. Allerg Immunol (Leipz). 1974-1975;20-21(4):413-25.

60. Shadkam MN, Mozaffari-Khosravi H, Mozayan MR. A comparison of the effect of honey, dextromethorphan, and diphenhydramine on nightly cough and sleep quality in children and their parents. J Altern Complement Med. 2010 Jul;16(7):787-93.

61Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Support Care Cancer. 2001 Nov;9(8):565-74.

62Doona M, Walsh D. Benzonatate for opioid-resistant cough in advanced cancer. Palliat Med. 1998 Jan;12(1):55-8.

63. Estfan B, Walsh D. The cough from hell: diazepam for intractable cough in a patient with renal cell carcinoma. J Pain Symptom Manage. 2008 Nov;36(5):553-8. Epub 2008 Apr 28.

64. Niggemann B. How to diagnose psychogenic and functional breathing disorders in children and adolescents. Pediatr Allergy Immunol. 2010 Sep;21(6):895-9.

65. Irwin RSGlomb WBChang AB. Habit cough, tic cough, and psychogenic cough in adult and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):174S-179S.

66. Lee SCPark SWKim DKLee SHHong KP. Iron supplementation inhibits cough associated with ACE inhibitors. Hypertension. 2001 Aug;38(2):166-70.

67. Småbrekke L, Melbye H. Pharmacological treatment of acute cough. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009 May 14;129(10):998-9.

68. Bucca CB, Bugiani M, Culla B, Guida G, Heffler E, Mietta S, Moretto A, Rolla G, Brussino L. Chronic cough and irritable larynx. J Allergy Clin Immunol. 2011 Feb;127(2):412-9. Epub 2010 Dec 16.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[6]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Τελευταία Ενημέρωση (Σάββατο, 13 Ιούλιος 2013 14:41)

 
Σήμερα628
Εβδομάδα2887
Μήνας16476
Όλα40266